创新理念 拓展公立医院经营模式

全国政协委员、北京大学第三医院院长 陈仲强

在公立医院改革中，补偿机制改革是关键。国务院颁布的“十二五”医改规划提出，以破除“以药补医”机制为关键环节，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。对此，人们普遍担心财政不可能给予足够的补偿。面对庞大的医疗体系特别是日益膨胀的医疗需求，财政也无力给予足够的补偿。这就要靠医疗服务细分来解决。

人们的需求与欲望是无限、资源是有限的。医疗保险基金是有限、责任也应是有限的。因此在购买医疗服务时，要有选择，有的买，有的不买，使享受者得到基本医疗保障，购买那些治疗效果较好、风险较高且直接影响国计民生的疾病的核心医疗服务。对于不同阶层对医疗服务的特殊需求可通过商业保险创造不同医疗保险产品来实现。

为了便于管理，政府可将医疗服务机构分为社区医疗服务中心、区域医疗中心、专科医院、康复医院、长期护理等。以公益为主的医疗机构主要是社区医疗服务中心和区域医疗中心，社区医疗服务中心以家庭医生的模式提供服务，完成门诊就医服务；区域医疗中心经营向危急重短期住院患者提供住院服务。由社会医疗保险基金通过购买服务支付上述机构的运营费用，政府在基建、设备、培训、信息等方面给予补偿和补助。

目前我国医疗服务补偿与支付制度仍然保留着计划经济的烙印，方式较为单一，主要采用项目付费制，且价格管制；医疗机构仍然以药养医，靠薄利多销，门诊量增长越来越明显；费用结构变化趋势越来越背离社会成本效率规律，药品和耗材比例达到68%，加上检验检查这些非核心的资源消耗，超过80%。可见，导致看病难、看病贵的原因并不是资源的绝对不足，而是补偿机制不科学所致。因此，我们需要采用不同的支付制度，原则上能用总额预付的，就不用定额付费；能用定额付费，就不用项目付费，避免滥用，防止过度医疗。

在医保调整了支付制度后，尽管医疗机构的补偿得到部分解决，但随着人口老龄化，不可能完全对医院的成本进行补偿，难以实现医院财务平衡。这就是要创新公立医院的经营理念，拓展经营渠道，由医疗服务一种模式向医疗服务、健康服务和综合服务三种服务模式发展。提出这一思路，有国际经验和地区经验可以借鉴。日本、韩国和我国的台湾都采取延伸服务的路子，允许医院选择健康服务或综合服务模式。

但是，医院实施健康服务和综合服务模式，需有政府的政策支持，政府一方面要尽快实施支付制度改革，按病种组合定额给付，保证基本医疗；另一方面要放开高端人群特殊需求服务的价格管制，使公立医院能够通过延伸服务所得，来弥补财政补助的不足。应该看到，这种所得看起来是对医院的补偿，实际上可降低公共服务成本，使弱势患者得到相对公平的服务。■