Dynesys系统治疗腰椎疾病的长期临床疗效观察

商卫林，黄伟，曹峥，吴闻文，侯树勋

(解放军总医院第一附属医院骨二科，北京 100037)

腰椎退变可引起腰椎间盘突出、椎管狭窄、不稳、滑脱等，导致腰腿长期疼痛，严重影响工作和生活，且保守治疗往往无效，常需手术治疗。脊柱融合术长期被认为是治疗腰椎退变性疾病的标准手术方式，疗效较持久、明确。但融合术后脊柱活动受限，可引起邻近节段退变加快、腰椎不稳和狭窄、假关节形成等风险［1，2］。因此，非融合技术概念被提出并应用于临床。Dynesys系统(dynamic neutralization system，DNS)是目前临床应用最多的后路非融合系统，到2005年全球已实施28 000多例手术［3］，取得了良好的效果。但目前对Dynesys系统临床应用报道多为近期临床疗效观察(国内大多数随访时间为3～24个月［4］)，长期临床疗效观察的报道比较少。本院2006年1月至2010年6月共实施Dynesys系统植入术43例，随访均超过2年，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2006年1月至2010年6月于本院实施Dynesys系统植入术患者共43例，其中男18例，女25例;年龄35～70岁，平均(52.2±10.6)岁;病史18～172个月，平均(92.1±45.9)个月。影像学诊断为腰椎退行性病变，其中单纯退行性腰椎管狭窄患者21例，腰椎管狭窄并椎间盘突出患者15例，腰椎管狭窄伴退行性腰椎滑脱(Ⅰ度滑脱)患者5例，复发性腰椎间盘突出患者2例，均经非手术治疗无效，于我院实施Dynesys系统植入术。单节段固定者36例:L2～L32例，L3～L42例，L4～L521例，L5～S111例;双节段固定者7例:L3～L54例，L4～S13例。

Dynesys系统:由钛合金椎弓根螺钉、合成聚酯套管和聚对苯二甲酸乙二醇酯(polyethylene terephthalate，PET)绳索组成，通过椎弓根螺钉固定，使用合成聚酯套管和PET绳索将螺钉连接起来，可恢复脊柱序列及其稳定性，维持腰椎节段的正常或接近正常的运动，抑制异常活动，保持椎体的正常位置，并降低椎间盘所承受的压力(见图1)。

图1 Dynesys系统组成及原理示意图

1.2 手术方法 术前C型臂X线机透视确定病变间隙，气管插管全麻或连续硬膜外麻醉，患者俯卧位于脊柱外科手术架上，保持腰椎生理前凸和腹部悬空。腰部后正中切口入路者沿棘突做后正中切口，向外侧剥离骶棘肌，显露椎板、关节突和横突。正中切口椎旁入路者沿棘突做后正中切口，偏离中线3.5 cm处切开深筋膜，沿椎旁肌肉间进入，显露关节突和横突。椎旁入路切口长度要比计划节段向头尾端各延长一个节段。以椎间小关节上关节突外侧缘与横突中上1/3水平线的交点作为椎弓根螺钉的进针点，尽量保证椎间小关节完整，不破坏关节囊。椎间盘突出者行椎间盘探查、摘除，椎管狭窄者行椎管减压但保留外侧关节突，以避免关节突破坏过多造成医源性腰椎不稳，完成减压后仔细检查神经根的移动度，并探触椎间孔的容积，直到确认减压充分。放置椎弓根螺钉并以C型臂X线机透视确认，避免误伤神经组织。然后，在保持腰椎前凸位和脊柱轻度分离的情况下，测量两侧上下椎弓根螺钉间距离，按所测长度截取需要的椎间管状袖套长度并植入。测量所需套管长度时需注意:当腰椎生理曲度减小时一般选择撑开指示器上的刻度与0对齐，当腰椎生理曲度正常时一般选择撑开指示器上的刻度与l对齐，当腰椎生理曲度增大时一般选择撑开指示器上的刻度与2或3对齐。最后，将PET绳索穿过套管和上下椎弓根螺钉头部，收紧绳索后用螺帽锁紧，放置引流管，闭合伤口。术后常规应用抗生素、激素、脱水剂及止痛泵，常规引流24～72 h后拔除引流管，5～7 d后鼓励患者适当下地活动，定期复查腰椎正侧位片及前屈后伸位片。

1.3 评价指标 记录手术所需时间、术中失血量、术中及术后手术并发症发生状况。分别记录并比较术前及术后、随访期间患者疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数评分(oswestry disability index，ODI)、行走距离、椎间隙高度、椎间活动度、固定及相邻节段退变等。患者对治疗满意程度采用北美骨科脊柱协会(north.American spine society，NASS)指数评估［5］。随访数据通过门诊复查、电话询问、上门随访等方式获得。

1.3.1 VAS评分［6］a)0分:无痛;b)1～3分:有轻微的疼痛，能忍受;c)4～6分:疼痛，影响睡眠，尚能忍受;d)7～10分:强烈疼痛，难以忍受。

1.3.2 ODI评分［7］从疼痛强度、个人生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、对睡眠干扰情况、性生活、社会生活及旅行10个方面进行打分，得分越高说明患者功能障碍越严重。

1.3.3 影像学评价方法 a)椎间隙高度:在腰椎侧位片上测量术前及术后不同随访时间点的椎间隙腹侧高度、中间高度和背侧高度，取三者平均值。双节段固定患者取两节段椎间隙高度的平均值作为最终进入统计的数值。b)椎间活动度(range of motion，ROM):采用 Cobb角法［4］，在患者 X 线片固定节段上位椎体上缘和下位椎体下缘画一直线(固定节段为L5～S1者取下位椎体上缘)，测量过伸位和过屈位上的Cobb角，两者之差即为ROM，双节段固定者取两节段ROM平均值。采用加利福尼亚大学洛杉矶分校(university of California at Los Angeles，UCLA)系统来评价固定及相邻节段退变情况［8］。

1.4 数据处理 所有数据由SPSS 17.0统计学软件处理，组间比较采取单因素方差分析(ANOVA)，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 手术所需时间126～275 min，平均(178.2±40.7)min。术中失血量150～620 mL，平均(383±170)mL，11例患者术中输血，其中4例患者采用自体血回输。本组病例均获随访，时间27～54个月，平均(39.5±8.4)个月。患者术前步行距离为10～1 000 m，平均(234±278)m，术后3个月提高到均大于1 000 m，末次随访步行距离仍维持相当水平。NASS患者满意指数评估结果显示，若可重新选择，相同条件下会接受该手术者35例，可能接受者8例。

2.2 疼痛及功能评分 术后3个月，腰痛VAS评分及腿痛VAS评分分别由术前的(7.67±1.39)分、(6.77±1.39)分下降到(2.93±1.33)分、(2.32±1.30)分，差异有统计学意义(P＜0.01);至末次随访腰痛及腿痛VAS评分分别为(2.88±0.98)分、(2.28±1.18)分，术后各时间点与术前相比差异均有统计学意义(P＜0.01)，术后各时间点之间腰痛VAS评分及腿痛VAS评分差异均无统计学意义(P＞0.05，见图2～3)。ODI评分由术前的(60.58±16.86)分，下降到术后3个月的(26.02±17.76)分，差异有统计学意义(P＜0.01);末次随访为(26.65±17.05)分，术后各时间点与术前相比差异均有统计学意义(P＜0.01)，术后各时间点之间ODI评分差异均无统计学意义(P＞0.05)，见图4。

图2 手术前后腰痛VAS评分比较

图3 手术前后腿痛VAS评分比较

图4 手术前后ODI评分比较

2.3 影像学评价 术后3个月，椎间隙高度由术前的(9.73±1.49)mm升高到(12.50±1.38)mm，差异有统计学意义(P＜0.01);至末次随访椎间隙高度为(12.23±1.62)mm，术后各时间点与术前相比差异均有统计学意义(P＜0.01)，术后各时间点椎间隙高度差异无统计学意义(P＞0.05，见图5)。ROM值由术前的(7.80±1.74)°下降到术后3个月的(5.26±1.34)°，差异有统计学意义(P＜0.01);末次随访为(5.50±1.39)°，术后各时间点与术前相比差异均有统计学意义(P＜0.01)，术后各时间点ROM值差异无统计学意义(P＞0.05，见图6)。经UCLA系统评价，术后及随访期间未出现椎体侧方移位，椎体后缘移位距离增加，固定节段及相邻节段未见椎体滑脱及不稳、椎间隙高度下降等进一步退变。

图5 手术前后椎间隙高度比较

图6 手术前后ROM比较

典型病例为一51岁男性患者，病程37个月，主诉为腰痛伴右下肢放射痛，诊断为L3～L5腰椎管狭窄并椎间盘突出，手术前后影像学资料见图7～8。

图7 L3～L5腰椎管狭窄术前正侧位X线片

图8 Dynesys术后3个月正侧位X线片

2.4 安全性 本组患者有2例术后出现皮肤感染，经处理后愈合。术中、术后及随访期间均未出现脊髓神经损伤、硬脊膜撕裂、脑脊液漏等非植入并发症，X线摄片及MRI检查未见螺钉松动、位置不良、断裂等植入性并发症。

3 讨 论

Dynesys系统是目前临床应用最广泛的后路经椎弓根动态固定装置，由Dubois改进Graf韧带系统而成，并于1994年应用于临床。其原理是通过椎弓根钉连接产生的动态推拉关系，提供固定节段的稳定性，整套装置的内在稳定性可对抗折弯力和剪切力，在各个平面控制异常活动的同时保留了一定的活动度。

Dynesys系统推荐的适应证为:a)腰椎管狭窄或轻度退行性腰椎滑脱导致的神经源性疼痛或腰背痛;b)单节段或多节段椎间盘退变导致的腰背痛;c)减压手术导致的医源性腰椎不稳;d)退行性脊柱侧弯导致的腰椎管狭窄并处于进展期。已报道的禁忌证有:a)Ⅱ度及以上腰椎滑脱以及椎弓根部断裂;b)全身或局部活动期的感染;c)严重的椎间盘源性腰痛;d)椎弓根直径过小，难以置钉;e)椎体骨折、脱位、肿瘤或结核;f)患者存在心理障碍;g)严重的骨软化症，骨质疏松症或骨量减少，代谢性骨疾病，长期使用类固醇者;h)大于Ⅰ度的脊椎前移，椎骨脱离椎弓根骨折;i)骨骼未成熟，大于10°的脊柱侧弯;j)对金属、聚合物、聚乙烯、聚碳酸酯乌拉坦、聚乙烯对苯二酸盐(酯)过敏者［3，9］。本组43例患者均符合Dynesys系统适应证入选标准。结果显示术后3个月，患者腰痛VAS评分及腿痛VAS评分分别由术前的(7.67±1.39)分、(6.77±1.39)分下降到(2.93±1.33)分、(2.32±1.30)分;ODI评分由(60.58±16.86)分下降到(26.02±17.76)分;椎间隙高度由(9.73±1.49)mm升高到(12.50±1.38)mm，差异均有统计学意义(P＜0.01)，证明Dynesys系统对本组患者症状(纯退行性腰椎管狭窄、腰椎管狭窄并椎间盘突出、腰椎管狭窄伴退行性腰椎Ⅰ度滑脱、复发性腰椎间盘突出)均具有良好的临床预后。另外，患者步行距离由术前(234±278)m(10 m～1 000 m)提高到均大于1 000 m;NASS患者满意指数评估结果显示，患者对手术效果的满意度为满意或比较满意。对患者腰椎活动度评估显示ROM值由(7.80±1.74)°下降到(5.26±1.34)°，活动度有所下降，但仍保持在较合适的水平，符合Dynesys系统的作用原理。

目前对Dynesys系统的临床疗效评价多为近期观察，本研究对全部患者的随访时间在27～54个月之间，平均(39.5±8.4)个月，属于长期临床疗效观察。末次随访结果显示腰痛及腿痛VAS评分分别为(2.88±0.98)分、(2.28±1.18)分;ODI评分为(26.65±17.05)分;椎间隙高度为(12.23±1.62)mm;ROM为(5.50±1.39)°，与术前相比差异均有统计学意义(P＜0.01)，而术后各时间点间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。以上结果表明Dynesys系统在超过2年的时间(最长54个月)仍能维持较好的治疗效果，为其长期临床预后评价提供了一定数据和参考。经UCLA系统评价，在随访期内未出现固定节段及相邻节段进一步退变，且术中、术后未出现严重并发症，证明Dynesys系统长期应用具有良好的安全性和有效性。

本组患者样本量较小，且平均随访时间未超过5年。目前有报道显示Dynesys系统可能出现的并发症有尿路感染、心血管并发症、膀胱功能障碍、术后血肿、皮肤感染、钉道错位、螺钉松动、椎弓根爆裂等［10-12］。本研究患者除2例出现短暂皮肤感染外未观察到其他严重并发症。目前对于Dynesys系统固定后相邻节段椎间盘的退变是疾病本身的发展过程还是内固定引起的结果以及与融合技术相比，Dynesys系统是否可消除或延缓邻近节段的退变尚无定论［12，13］。因此，对于Dynesys系统长期临床应用的安全性和有效性尚需进一步大样本、多中心、长时间的研究。

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