多节段退行性腰椎管狭窄症的手术治疗

刘守正，刘加元，张成亮，宋玉鑫

(1.江苏省沭阳县人民医院骨三科，江苏沭阳 223600;2.甘肃省人民医院骨科，甘肃兰州 730000)

多节段退行性腰椎管狭窄是指两个或两个以上节段的椎管狭窄，常合并退变性滑脱、侧弯及椎间不稳。减压加融合是目前治疗多节段退行性腰椎管狭窄症的主要方法之一，全椎板切除和半椎板切除均不同程度地破坏了腰椎的稳定性，如将减压节段均予以融合可能带来术后并发症多、相邻节段退变、加速及融合率下降等问题。为此，我院自2008年6月至2011年1月，在充分减压的基础上选择性融合减压节段结合棘突椎板回植椎管成形术治疗35例多节段退行性腰椎管狭窄症患者，取得较好临床效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共35例，其中男23例，女12例;年龄47～76岁，平均68岁。病程1～15年，平均3年。病变节段L2～3～L4～512 例，L3～4～L5S118 例，L4～5～L5S15例。所有患者术前经3个月以上系统保守治疗无效。

1.2 临床表现 所有患者均有不同程度的腰腿痛及间歇性跛行。表现慢性腰痛30例，行走表现单侧肢体疼痛21例，双侧14例，单侧肢体感觉障碍15例，双侧感觉障碍5例，伴会阴区感觉减退、大小便功能障碍者2例。

1.3 影像学资料 术前均行腰椎正侧位及动力位X线片、CT、MRI检查。X线观察腰椎退行性改变情况，评价腰椎不稳及滑脱。根据临床表现、客观体征及影像学资料综合分析，确定狭窄的主要与次要节段，对有狭窄伴不稳表现的单节段予以融合。CT观察病变节段单侧或双侧侧隐窝狭窄、关节突增生内聚、椎间盘突出情况。MRI观察硬脊膜受压及椎管狭窄程度。

1.4 手术方法 本组病例均为全身麻醉，取俯卧位，做后正中切口，保留棘上韧带、棘间韧带，骨膜下剥离两侧骶棘肌，显露棘突、两侧椎板及关节突。根据术前计划在需要融合节段先置入椎弓根螺钉，于狭窄节段上1个椎板下2/3至下一个椎板上1/3切断棘上韧带。于棘突根部和关节突内缘之间垂直截断椎板，取下棘突椎板联合体，湿纱布包裹备用，显露硬膜囊和椎管。用小骨刀切除两侧椎板内缘和黄韧带、关节突内侧、椎弓根内侧，潜行扩大椎管。对不稳或椎间盘突出严重的椎间隙进行松解及椎间盘摘除，取髂骨行椎间植骨融合。使用电钻在潜行减压后的椎板打孔，用打孔器在取下的椎板两侧相应部位打孔，穿入单股或双股可吸收1号缝线，将棘突椎板复合体原位回植近解剖复位后打结固定。使椎管重新成形，在上下棘突根部打孔并用可吸收1号缝线捆扎固定，缝合棘上韧带，将棘上韧带与两侧的腰背筋膜全层缝合，逐层关闭切口。

1.5 术后处理及疗效评价 术后48～72 h拔出引流管，常规使用抗生素3～5 d预防感染。术后第2天行直腿抬高锻炼，3～7 d后在胸腰支具保护下进行负重康复锻炼，支具佩戴3个月。采用日本骨科学会(JOA)下腰痛评分标准(29分法)评价。改善率:(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)×100%。疗效评价:100%为治愈，75% ～99%为优，50% ～74%为良，25% ～49%为可，小于25%为差。

1.6 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件，采用单因素方差分析，对术前及末次随访JOA评分进行比较分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组35例患者均获12～36个月随访，平均18个月，共融合固定35个节段，减压100个节段，平均2.85个节段。术前JOA评分(13.86±4.43)分，末次随访时(24.49±3.74)分，差异有统计学意义(t=10.835，P=0.00)。末次随访改善率33.33% ～100%，其中优20例，良12例，可3例，优良率91.43%。术后1例发生浅表感染，经换药后治愈。1例术中发生硬膜撕裂，术后72 h拔出引流管，患者俯卧3 d后愈合。35例患者对术后疗效均满意，其中3例感觉腰背部僵硬不适，仍认为手术明显改善了生活质量。

3 讨 论

多节段退行性腰椎管狭窄症多合并腰椎不稳、腰椎滑脱或退行性侧弯，传统手术治疗主要以椎板切除减压及神经根管减压为主。由于减压范围大，椎板及关节突去除较多，术后腰椎稳定性受到严重破坏。为重建腰椎稳定性，避免术后发生医源性不稳定，多节段减压结合长节段融合是治疗多节段腰椎管狭窄症较为常用的治疗方法。椎板切除减压可充分暴露椎管、解除狭窄因素，使硬膜囊及神经根彻底减压，近期疗效满意;由于缺乏椎板有效的保护，硬膜囊及神经根易发生黏连，加重骨质增生而产生再次狭窄，造成医源性腰椎管狭窄而影响手术远期效果。邻近节段退变是多节段固定融合后的常见并发症，是脊柱外科医生越来越关注的问题之一。普遍认为，融合节段越长，邻近运动节段应力越集中，越易引起邻近节段的退变［1］，且假关节发生率增加［2］。针对上述问题，近年来出现了选择性椎板开窗减压及椎板成形术，保留了腰椎后柱大部分骨和韧带完整性，对治疗腰椎管狭窄症临床效果满意［3］;张超等［4］采用长节段减压短节段融合治疗多节段退行性腰椎管狭窄症，在保留更多运动节段的同时未影响腰椎稳定性，取得良好临床效果。

我们直接截取棘突椎板韧带复合体结构，显露椎管，直视下利用小骨刀凿除椎板内板及关节突内缘，如此可彻底扩大椎管及侧隐窝，再处理椎间盘，避免人为牵拉神经根产生医源性损伤，然后将棘突椎板进行原位回植固定。该术式基本恢复了病变节段脊柱解剖结构，符合脊柱三柱理论，待骨性愈合或纤维愈合后，恢复和保持了腰椎的稳定性。研究表明［5，6］，长节段融合可能带来更多严重的相邻节段退变，融合节段越长，相应的临床功能评价越差。因此，对术前就有的不稳定节段或狭窄严重、减压术中去除关节突较多的主要责任节段给予选择性融合，可能在一定程度上减少由于长节段融合所导致相邻节段退变加速的发生［4］。本组35例患者，采用选择性融合减压节段结合棘突椎板回植椎管成形术治疗，均未出现脊柱不稳及顽固性腰痛，术后放射性下肢痛及间歇性跛行均得到明显改善，取得良好的临床效果。

总之，避免长节段融合固定带来的远期并发症，针对患者的具体情况，选择性固定融合减压节段结合棘突椎板回植椎管成形术，可能是多节段退行性腰椎管狭窄症手术治疗的合理思路。

［1］Bastian L，Lange U，Knop C，et al.Evaluation of the mobility of adjacent segments after posterior thoracolumbar fixation:A binomechanical study［J］.Eur Spine J，2001，10(4):295-300.

［2］Edwards CC，Bridwell KH，Patel A，et al.Long adult deformity fusions to L5 and the sacrum:a matched cohort analysis［J］.Spine，2004，29(18):1996-2005.

［3］El-Abed K，Barakat M，Ainscow D.Multilevel lumbar spinal stenosis decompression:Midterm outcome using a modified hinge osteotomy technique［J］.J Spine Disord Tech，2011，24(6):376-380.

［4］张超，阮狄克，何勍，等.长节段减压短节段融合治疗多节段退变性腰椎管狭窄症［J］.中国脊柱脊髓杂志，2011，21(6):443-446.

［5］Yang JY，Lee JK，Song HS.The impact of adjacent segment degeneration on the clinical outcome after lumbar spinal fusion［J］.Spine，2008，33(5):503-507.

［6］Gillet P.The fate of the adjacent motion segments after lumbar fusion［J］.J Spine Disord Tech，2003，16(4):338-345.