单、双侧经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折

王伟，王成文，朱世华

(兖矿集团公司第三医院骨科，山东济宁 272072)

应用经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)已取得满意疗效，此技术可经单侧或双侧椎弓根途径穿刺、骨水泥注入，两种方法的选择目前尚无统一标准。我们自2009年2月至2011年2月共收治骨质疏松性椎体压缩性骨折47例96个椎体，随机采用单侧或双侧椎弓根途径行经皮椎体成形术，随访1年均取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年2月至2011年2月我院共收治骨质疏松性椎体压缩性骨折47例96个椎体，随机分成两组，分别采用单侧或双侧椎弓根途径行经皮椎体成形术。单侧组25例51个椎体(T1111个、T1216个、L115个、L29个)，男10例，女15例，年龄56～77岁，平均66.9岁。双侧组22例45个椎体(T1110个、T1213个、L113个、L29个)，男8例，女14例，年龄57～80岁，平均68.7岁。

1.2 手术方法 术前30 min预防性应用抗生素。取患者俯卧位，C型臂X线机透视下确定病椎并标记。0.5%的利多卡因局部麻醉，采用单侧或双侧椎弓根入路(左侧为10点钟位置，右侧为2点钟位置)。C型臂X线机透视下进针，穿刺针与矢状面成10°～15°角、与压缩椎体的终板平行插入正位椎弓根投影的外侧缘，穿刺过程中利用侧位透视确保穿刺针位于椎弓根内。当穿刺针在正位透视上达到或越过椎体中线、侧位达椎体前1/3处时停止穿刺。将含造影剂的骨水泥调和至适当黏度，用骨水泥套管加压注入椎体内，利用侧位透视观察骨水泥在椎体内的充盈和扩散情况，如果发生骨水泥渗漏，立即停止注射。当骨水泥充盈达到椎体后缘时停止注射。每个椎体骨水泥注入量为3～7 mL。于骨水泥凝固前将穿刺针旋转数圈拔出，无菌敷料覆盖针孔。术后心电监护，观察生命体征，卧床1 d后下床行走。术后3 d常规行X线片检查。

1.3 观察指标 详细记录每个椎体单侧或双侧椎体成形术的手术时间、骨水泥注入量，通过术后X线片评价有无骨水泥渗漏。根据手术前后脊柱侧位X线片，分别测量椎体前缘及中部高度，以二者的平均值作为椎体的平均高度进行统计学分析。分别于术前、术后3 d及术后1年时进行疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及简明健康状况调查表评分(SF-36简表)，评估患者疼痛是否缓解及生活质量有无改善。

1.4 统计学处理 应用统计软件包SPSS 16.0进行数据统计学分析，手术前后各项指标行组内配对t检验、组间比较应用单因素方差分析、两种手术方法的骨水泥渗漏率采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

单侧穿刺组每个椎体的手术时间为27～46 min，平均36 min。每个椎体骨水泥注入量为3～5 mL，平均3.8 mL。双侧穿刺组每个椎体的手术时间为48～89 min，平均69 min。每个椎体骨水泥注入量为4～7 mL，平均5.9 mL。单侧穿刺组51个椎体中10个椎体发生骨水泥渗漏(19.6%)，双侧穿刺组45个椎体中17个椎体发生骨水泥渗漏(37.8%)，两组骨水泥渗漏差异有统计学意义(χ2=3.904 3，P＜0.05)。术前两组VAS评分、SF-36评分无统计学意义，术后3 d及术后1年两组VAS评分、SF-36评分均较术前明显改善(P＜0.05)，但两组间VAS评分、SF-36评分比较无统计学意义(见表1～2)。两组手术前后椎体平均高度无明显变化(见表3)。

表1 两组手术前后VAS评分变化(s，分)

表1 两组手术前后VAS评分变化(s，分)

手术方式 术 前 术后3 d 术后1年单侧穿刺组 8.5±2.4 2.8±2.01) 3.0±2.11)双侧穿刺组 8.7±2.6 3.0±2.21)2) 3.2±2.31)2)注:1)与同组术前比较P＜0.05;2)与单侧组比较P ＞0.05

表2 两组手术前后SF-36评分变化(±s， 分)

表2 两组手术前后SF-36评分变化(±s， 分)

手术方式 术 前 术后3 d 术后1年单侧穿刺组 236±89 335±1131) 312±1201)双侧穿刺组 241±94 340±1211)2)321±1231)2)注:1)与同组术前比较P＜0.05;2)与单侧组比较P ＞0.05

表3 两组手术前后椎体平均高度变化(s，mm)

表3 两组手术前后椎体平均高度变化(s，mm)

手术方式 术 前 术后3 d 术后1年单侧穿刺组 18.6±7.2 20.1±8.11) 19.3±7.91)＞0.05双侧穿刺组 18.3±6.6 21.2±8.51)2)19.8±8.01)2)注:1)与同组术前比较P＜0.05;2)与单侧组比较P

3 讨 论

3.1 单、双侧PVP止痛效果的比较 PVP自2002年以来开始应用于国内临床［1］，作为一种新兴的脊柱微创技术，因其能迅速缓解骨质疏松性椎体压缩骨折所致的疼痛，逐步得到推广与应用。PVP治疗OVCF的止痛机制与下列因素有关:骨水泥聚合反应产生的热效使椎体内部及其周围的末梢神经对疼痛的敏感性降低［2］;骨水泥单体对椎体神经组织的毒性作用［3］;骨水泥结构性充填增加了椎体的强度和刚度，使椎体的支撑力增强，控制椎体的进一步压缩，从而有效缓解微小骨折引起的疼痛［3］。Carrino等［4］认为疼痛的缓解与注入骨水泥的量无明显相关性，李林东等［5］提出单侧PVP也可取得满意的临床效果。通过本研究，我们发现虽然单侧穿刺骨水泥用量较双侧穿刺少，但单、双侧穿刺均能有效缓解骨质疏松性椎体压缩性骨折所致的疼痛，随访1年时与术后第3天无明显差异，显示PVP止痛效果强且持久。可见穿刺途径及骨水泥用量的差异不是影响止痛效果的相关因素。

3.2 单、双侧PVP的生物力学比较 经典的PVP技术推荐经双侧椎弓根途径穿刺、骨水泥注入，双侧穿刺使填充材料在椎体内对称分布，从而保证椎体的稳定性。Liebschner等［6］通过生物力学实验认为松质骨内最佳的骨水泥分布要通过双侧穿刺获得。对此结论国内外学者提出不同意见:Tohmeh等［7］在新鲜尸体的骨质疏松性椎体压缩骨折模型中的研究显示，单、双侧注入均可恢复椎体的生物力学强度。Dean等［8］通过体外生物力学试验证实，单侧注入骨水泥亦可以有效恢复椎体的抗压力，且注射剂量与椎体强度无明显相关性。Kaufmann［9］主张在PVP中通过单侧椎弓根注入骨水泥，透视显示骨水泥分布不均匀者再行双侧椎弓根入路。

张亮等［10］研究表明，两种PVP术式均能显著提高椎体最大抗压强度，且恢复椎体极限刚度的效果无显著差异。本研究中单、双侧PVP虽然骨水泥用量有显著差异，但均能有效维持椎体的生物学强度，且在1年的随访中椎体平均高度未发生明显变化。关于恢复椎体生物力学强度所需要的骨水泥量，目前仍不清楚，只能根据经验和具体情况而定。国内孟纯阳等［11］通过对53例87个椎体的研究，认为多数患者均只需行单侧穿刺，仅部分低位腰椎病变的患者需双侧穿刺，骨水泥注射量2.0～8.0 mL，平均3.3 mL/椎体即可获得满意疗效，且渗漏率低，临床安全有效。通过本研究，我们发现单侧穿刺3.8 mL，双侧穿刺5.9 mL即可有效恢复椎体的强度。选择单侧术式时，关键在于进针点尽量偏外、内倾角尽量大，以侧位透视进针至椎体前中1/3、正位透视位于椎体正中最佳，可以确保骨水泥能弥散到对侧，骨折椎体得到最有效的强化。

3.3 单、双侧PVP骨水泥渗漏的比较 骨水泥渗漏是PVP最常见的并发症［12］，国外文献报道的骨水泥渗漏发生率多在19% ～65%［13］。既往研究表明骨水泥的注射量与疗效不成正比，但与并发症的发生呈正相关［14-16］。Ryu等［17］报道骨水泥的渗漏主要与骨水泥的注入量有关，建议骨水泥的注入量不要超过5 mL。本研究显示，单侧穿刺与双侧穿刺在止痛效果、维持椎体生物力学强度上无显著差异，但双侧穿刺骨水泥渗漏率明显高于单侧穿刺。单入路能缩短手术时间，减少患者和术者接受辐射时间，减少创伤，这对高龄患者非常重要［18］。所以我们推荐在手术时，为减少骨水泥渗漏应尽量行单侧穿刺、注入小剂量的骨水泥，应使骨水泥越过椎体中线分布均匀，以保证远期效果，否则需双侧穿刺。

综上所述，单、双侧经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折均可取得同样满意的临床效果，单侧经皮椎体成形术在手术时间、安全性上更具优势，更适合在广大基层医院推广普及。

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