尿激酶、地塞米松预防及治疗结核性胸膜炎胸膜肥厚和胸膜粘连的研究

汪夙兴，欧阳海峰

（鹰潭市人民医院呼吸内科，江西 鹰潭 335000）

结核性胸膜炎是结核杆菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜或经淋巴管、血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症，是临床常见病，约占渗出性胸腔积液的58.4%[1]，渗出液中含有大量纤维蛋白和蛋白质，如能及时彻底治疗，炎性反应逐渐消退，渗出液可以完全吸收[2]；如病情迁延，大量纤维蛋白沉积，可使胸膜增厚、粘连、机化，收缩包裹肺脏，使胸廓变形、塌陷，严重影响肺通气功能，并可出现肺部反复感染、咯血等并发症，可至脊柱侧弯，有一定的致残率[3]。2005年8月至2012年3月，鹰潭市人民医院呼吸内科对63例确诊不超过1个月、胸腔积液中等以上、肺内无结核活动病变的单纯结核性胸膜炎患者，应用尿激酶、地塞米松预防和治疗，取得了较好的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在本科住院治疗的单纯结核性胸膜炎患者63例，均排除活动性消化性溃疡、活动性肺结核等疾病。将63例患者按随机数字表法分为2组，尿激酶组 33 例，男 18 例，女 15 例，年龄 15～72（32±3）岁，病程 7～30（20±6）d。 主要临床表现：发热 32 例，咳嗽30例，胸痛28例，胸闷呼吸困难33例。地塞米松组 30 例，男 16 例，女 14 例，年龄 16～68（30±5）岁，病程 5～29（22±4）d。 主要临床表现：发热 28 例，咳嗽30例，胸痛26例，胸闷呼吸困难25例。2组年龄、性别、病程及临床表现等方面比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。

1.2 治疗方法

2组患者均给予2HRZE/4HR方案 （异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）治疗，同时行中心静脉导管（德国进口、上海景年医疗器械有限公司代理）胸腔闭式引流胸水（如排液不畅，则改为胸腔抽液），2～3 次·周-1，每次排液不超过 1 000 mL。 患者在排液（或抽液）前进行B超胸水定位，了解胸膜腔是否有纤维分隔；对于治疗后胸腔积液明显减少，超声提示胸液回声增强，有光斑、光束出现，提示积液稠厚、有纤维凝块形成。尿激酶组于每次排液后注入尿激酶（天津生物化学制药有限公司，批号：20120403）100 000 U（用50 mL生理盐水稀释），地塞米松组于每次排液后注入地塞米松 （马鞍山丰原制药有限公司，批号：121018-1）5 mg（用 50 mL 生理盐水稀释），注药后转动身体使之与胸膜充分接触，直到超声检查提示胸腔积液的厚度＜1.5 cm时停止排液。

1.3 胸膜肥厚、粘连的评估

超声检查提示胸腔积液厚度＜1.5 cm时停止抽液，行CT检查。先进行常规扫描，选择胸膜最厚部位或有胸膜粘连包裹性积液的部位进行高分辨率薄层扫描，测量胸膜的厚度和观察胸膜粘连、包裹性积液情况，统计抽（排）液总量。

1.4 统计学方法

2 结果

尿激酶组胸水消失时间为（38±8）d，地塞米松组胸水消失时间为（35±6）d，尿激酶组胸水吸收的时间稍有延长，但2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2组患者对地塞米松或尿激酶耐受性良好，未见明显不适，治疗前后出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白酶原测定均无明显异常。2组在治疗过程中抽（排）液总量，胸膜厚度、粘连的比较见表1。

表1 2组患者治疗后胸水消失时间、抽液总量、胸膜肥厚、胸膜粘连的比较 ±s

表1 2组患者治疗后胸水消失时间、抽液总量、胸膜肥厚、胸膜粘连的比较 ±s

组别 n 胸水消失时间t/d胸膜厚度d/mm抽（排）液总量V/mL尿激酶组 33地塞米松组 30 χ2或 t P胸膜粘连/%38±8 3 107±436 0.80±0.24 10.8 35±6 2 803±426 1.13±0.23 38.7 2.36 2.85 5.50 8.31＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

正常情况下，胸膜腔液体的量处于动态平衡，胸液滤过生成后，由胸膜淋巴管重吸收。结核性胸膜炎导致胸液滤过率增加，当超过胸淋巴管的最大引流量时，即可产生胸腔积液；结核性胸膜炎患者早期应用糖皮质激素能减少胸液量，防止胸膜粘连的形成[4]。本研究资料也显示，在合理应用抗结核药物的基础上，胸腔内注入地塞米松能减少胸水形成，但对已形成胸膜肥厚和粘连的患者不能逆转。其机制为糖皮质激素能减少溶酶体内水解酶形成，防止肥大细胞脱颗粒，减少组胺释放，抑制缓激肽、5-羟色胺和前列腺素形成，从而降低毛细血管通透性，使血管对儿茶酚胺敏感性增高，血管收缩，减少局部充血及液体外渗[5]。糖皮质激素能抑制蛋白质形成，在胸膜炎早期，能预防胸膜肥厚和粘连发生，但因无纤维蛋白溶解作用，不能溶解已形成的纤维组织，故无逆转胸膜肥厚和粘连作用[6]。胸腔内注入链激酶、尿激酶可防止胸膜粘连。本研究结果表明：胸腔内注入尿激酶较注入地塞米松更能逆转胸膜肥厚和粘连，并使胸腔积液量增多。这主要是由于尿激酶通过降解纤维蛋白，溶解纤维分隔，从而降低胸腔积液黏稠性，使胸水变得稀薄[7]，有利于胸腔积液充分引流，纤维素不易沉积，预防和治疗胸膜粘连和间隔形成，故胸腔内注入尿激酶后，胸腔积液增加具有积极意义[8]。

综上所述，早期使用糖皮质激素，可减少胸腔积液，对预防胸膜肥厚和粘连是有益的，但对已形成胸膜肥厚和粘连效果差；而胸腔内注入尿激酶对预防和治疗结核性渗出性胸膜炎所致的胸膜肥厚和粘连具有一定的作用，尚未观察到有明显的不良反应，且患者的凝血酶原时间未受影响，具有一定的临床推广价值。

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