重型颅脑损伤手术治疗102例临床分析

黄明镜 翁向新 余俊杰

涵江医院神经外科，福建莆田351111

为探讨重型颅脑损伤手术治疗的时机、方法与效果，该院自2005—2011年间共收治GCS 6～8分重型颅脑损伤患者102例，现将结果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组共 102例患者,男 67例,女 35例,年龄 15～70岁,平均41.2岁，受伤原因:车祸伤76例，坠落伤11例，跌倒伤9例，打击伤6例。受伤至入院时间3 h内者74例，4～6 h 21例，6 h后7例。

病例选择标准：①GCS 6～8分的重型颅脑损伤；②年龄≤70岁；③无致命性出血、休克，无复杂的复合伤；④原发性脑干损伤者除外。

根据病情按伤后时间实施手术分为A组57例(受伤到手术时间<6 h)，B组45例，(受伤到手术时间>6 h)，两组年龄、性别、受伤原因、GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 临床表现

按格拉斯哥昏迷评分6～8分102例，瞳孔变化:23例单侧瞳孔散大光反射消失，18例瞳孔缩小光反应迟钝，62例瞳孔无变化。

1.3 入院时头颅CT检查

脑挫裂伤并发急性硬脑膜下血肿或脑肿胀67例，脑挫裂伤并发脑内血肿或颅内多发性血肿24例，脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血11例。合并颅骨骨折或硬膜外小血肿32例，全部病例均有不同程度的脑室受压及中线结构偏移。

1.4 统计方法

所有数据采用SPSS17.0统计软件分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

A组病人术中22例出现不同程度的脑膨出，43例术后立即复查颅脑CT、14例术后24 h复查颅脑CT，其中17例出现迟发颅内血肿予再次手术。B组病人是在入院第1次CT检查（其中包括受伤6 h后入院的7例病人）后6 h再次CT复查或由于病情加重复查CT发现脑挫裂伤、血肿、水肿扩大而进行手术，2例术中出现脑膨出，术后复查CT发现迟发颅内血肿2例予再次手术。两组患者并发症发生情况及再手术比较：A组术中脑膨出人数、术后迟发血肿人数、再手术人数均比B组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1。

表1 两组并发症比较[n(%)]

术后6个月，按GOS评判标准评定疗效，良好率：A组为40.35%、B组66.67%。残死率：（重残+植物生存+死亡）A组为38.6%、B组15.56%。两组良好率及残死率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表2。

表2 两组预后比较[n(%)]

3 讨论

颅脑损伤的预后取决于许多因素，如：患者年龄、损伤机制、伤后意识状态、GCS评分、有否发生脑疝及瞳孔改变、血肿大小及形成速度、原发性脑损伤的程度及范围、有无合并伤、低血压、低氧血症、高血糖，还与救治的时机、方案、并发症的程度等等有关[1]。颅脑损伤的手术治疗已成为颅脑创伤急性期治疗的重要手段，标准外伤大骨瓣开颅术在20世纪80年代首先由美国Beckeer等提出，1998年由江基尧介绍引入后，现在国内已广泛应用[2]。该手术能有效缓解颅内高压，清除颅内血肿，降低死亡率和残疾率，目前已作为重型颅脑损伤首选的手术方法之一[3-4]。如何改善重型颅脑损伤患者预后,是神经外科一直在探讨的一个重点。该院通过回顾性分析GCS 6～8分重型颅脑损伤102例手术患者发现伤后6 h内进行手术的术中出现急性脑膨出、术后迟发硬膜外血肿、脑内血肿扩大、残留、再手术以及死残率均较6 h以后手术的高。影响预后的原因该院认为主要与下面两方面有关:①伤后病情进展快，脑疝出现早。②术中出现急性脑膨出、迟发血肿形成、再手术而造成脑组织的二次损伤。国内外资料显示，重型颅脑损伤患者术中出现急性脑膨出会严重影响预后，有很高的残死率>50%[5-7]。至于术中出现急性脑膨出、迟发颅内血肿的发生原因很多，多数学者认为主要是压力填塞止血效应突然缓解或消除，使原已破损的颅内血管或骨折板障出血形成血肿[8-9]。该院观察B组病例术前CT显示远离手术区合并有颅骨骨折、硬膜外或脑内小血肿，而减压术后只出现2例血肿明显扩大需要再手术，明显低于A组。所以该院认为还应与血凝块收缩时间关系密切。因为正常人体生理止血过程包括三部分功能活动：首先是小血管受伤后立即收缩；其次是血液离开血管数分钟后变成不能流动的胶冻状凝块，形成一个松软的止血栓以填塞伤口；0.5～1 h后，血凝块开始收缩，血浆中可溶的纤维蛋白源转变成不溶的蛋白分子多聚体，最后形成了由血纤维与血小板一道构成的坚固的止血栓，有效地制止了出血，整个过程大约需要24 h[10]。所以伤后时间越短，血凝块稳固性越差，一旦颅内压发生明显变化，血凝块就越容易脱落导致再出血。田恒力等[11]研究发现，受伤到首次头颅CT检查的时间是颅内出血进展的一个重要影响因素，受伤后2 h内行首次CT检查者出血进展的发生率(50.5%)。所以合理把握手术时机非常关键。该院体会到，对于颅脑创伤在短时间内（3 h）完成CT检查发现脑挫裂伤伴硬膜下血肿或脑内血肿并有颅骨骨折的患者，GCS≥8分，生命征稳定，瞳孔无变化，即使硬膜下血肿厚度≤10 mm，中线移位≤10 mm也不要急于手术，应严密监测，做好术前准备等处理，6 h后复查CT了解有无颅内血肿扩大或迟发性颅内血肿发生，以确定最终手术方式及范围。当然在监测过程中一旦出现脑疝就应立即手术。开颅术中还应考虑可能出现脑膨出，所以应在剪开硬脑膜前，术野彻底止血，硬脑膜予以缝吊并预置引流管做好关颅的准备。快速清除血肿和碎裂脑组织，特别应先处理前颅窝及中颅窝底部病灶，防止颅压增高时难以处理，尽量缩短手术时间。若术中出现脑膨出或脑渐膨出趋势，术后立即复查颅脑CT，发现迟发血肿，有手术指证，应及时再次手术清除。

综上所述，对于中重型颅脑损伤大部分病人的首次头颅CT检查特别是受伤后3 h内检查的不能真实反映颅内出血情况，半数以上可能发生进展，过早手术可能对部分病人造成二次脑损伤，因此正确掌握重型颅脑损伤的手术指征，合理把握手术时机、手术方法可减少术中、术后并发症，能提高患者生存率及改善预后。

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[11] 田恒力，吴炳山，林在楷，等.颅脑创伤后进展性出血性损伤的发生、危险因素及CT复查策略[C]//中国医师协会神经外科分会—第四届全国代表大会论文汇编，北京：人民卫生出版社，2009：442-445.