腹腔镜胃镜联合下括约肌切开胃底折叠术治疗贲门失弛缓症诊治体会

克力木 阿扎提江 阿力木江

(新疆维吾尔自治区人民医院微创外科疝和腹壁疝外科，乌鲁木齐 830001)

贲门失弛缓症是一种神经食管肌肉失调所致的运动障碍性疾病，食管体部正常蠕动消失，食管下端括约肌张力增高及食管下段括约肌在吞咽时松弛障碍，临床上以吞咽困难、胸骨后疼痛、不同程度呕吐、体重下降为主要症状。2011年3～5月我们应用腹腔镜胃镜联合行Heller术联合Dor胃底折叠术治疗贲门迟缓症2例，现报道如下。

1 临床资料

病例1:男，32岁。吞咽困难、嗳气14年，加重伴反酸2年为主诉入院。2年前外院行胆囊切除术，术后自觉吞咽困难症状较前加重，伴反酸，有时胃内容物反流口腔，上消化道钡餐和胃镜明确诊断为贲门失弛缓症(图1)。术晨留置胃管、尿管。采用气管插管静脉复合麻酸。取仰卧位，头高脚低右侧斜位，两腿外展分开。经脐上12 mm纵行切口，建立人工气腹，气腹压力为12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。此切口置入 10 mm trocar，置入腹腔镜，观察腹腔;分别于两侧肋缘下锁骨中线置入10、5 mm trocar，置入超声刀、分离钳;剑突下正中偏右侧做3 mm小切口置入3 mm倒“7”字钝头钢丝，腹腔内放入小号乳胶引流管。钢丝上套乳胶管后吊牵肝左叶，暴露胃小弯侧，食管贲门周围用超声刀切开肝胃韧带，游离食管贲门右侧，保护迷走神经，显露胃小弯侧膈肌脚，此处标志性留置一块干纱布并切开胃脾韧带。游离胃底和食管贲门左侧，从贲门角下2 cm处沿食管纵轴垂直切开食管肌层4～5 cm，并在食管黏膜外剥离被切开的肌层，此时插入胃镜容易通过贲门，进胃内并观察食管黏膜是否有破口(图2，3)。肌层切开边注入100 ml生理盐水边进胃镜冲气未发现气泡，将胃底向右折叠覆盖，胃底与切开的食管左侧肌层缝合3针，切开食管的右侧环状肌与胃底缝合3针并右侧膈肌脚与胃底缝合3针，完成Dor胃底180°折叠术(图4，5)。手术时间105 min，术中出血量35 ml，术后住院时间7 d。术后2周上消化道造影未见食管漏或远端食管狭窄(图6)。术后随访10个月，无吞咽困难症状。

图1 术前上消化道造影 图2，3 胃镜术中定位 图4 术中切开括约肌 图5 Dor胃底180°折叠术 图6 术后2周上消化道造影未见贲门的狭窄处

病例2:男，41岁，以进食哽咽感为主诉入院，上消化道钡餐和胃镜明确诊断为贲门失弛缓症。在消化科多次行内镜下贲门失弛缓症扩张术效果不佳转入我科。病例2与病例1手术方法基本相同。手术时间65 min，术中出血量20 ml，术后住院5 d。术后随访8个月，无吞咽困难症状。

2 讨论

本组2例术前采用手术以外各种治疗，如食管机械性扩张等，很容易复发，采用腹腔镜和胃镜联合治疗贲门失弛缓症疗效较明显，术后第1天下床活动，术后流质饮食3周左右，无食物反流和吞咽困难等不适。内镜下肉毒杆菌毒素注射和食管机械性扩张治疗较药物治疗效果好，但存在缓解症状持续时间短，中远期复发率高的缺点，多数病人反复治疗效果仍不理想［1，2］。贲门失弛缓症的最佳手术时间和远期效果等有待进一步观察［3］。手术时显露食管与贲门连接部位，纵行切开下段食管和食管－胃连接部前壁浆膜和肌层，使黏膜完全外露膨出，经口进入胃镜，检查切开后黏膜的完整性以及切开长度是否足够，提高手术安全性。以切开肌层食管黏膜显露为标准，食管切开长度控制在4～5 cm长会影响食管的正常蠕动功能，胃底切开应该在＜2 cm，以保存天然的抗反流屏障。行食管肌层切开的同时是否进行抗反流手术国际上尚无定论［4，5］，长期临床研究逐渐证实［6］Heller手术后附加施行Dor胃底折叠术，可预防术后反流的发生，加强食管前壁，提高近期疗效。术后第1天须行食管稀钡造影除外食管漏，术后 3 周流质饮食［7］。

1 Pellegrini C， Wetter LA， Leichter R.Thoracoscopic esophagomyotomy:Initial experience with a New approach for the treatment of echalasia.Am Surg，1992，216(3):291.

2 Rosati F，Fomagilli U，Bonavina L.Laparoscopic approach to esophageal achalasia.Am Surg，1995，169(4):424.

3 郑荣洁，金玲成，陈伟洲，等.可回收抗反流食管支架治疗贲门失弛缓症临床疗效观察.中国内镜杂志，2008，14:1229－1232.

4 Dempsey TD，Delano M， Bradley K，etal.Laparoscopic Esophagomyotomy for achalasia:Does anterior hemifundoplication affect clinical outcome.Ann Surg，2004，239(6):779 －785.

5 Tapper D，Morton C，Kraemer E，et al.Does concomitant anterior fundoplication promote dysphagia after laparoscopic Heller myotomy.Am Surg，2008，74:626 －633.

6 Fervlano GP，Dilillo SD，Ambra M，et al.Short and long term results of the laparoscopic Heller-Dor myotomy the influence of age and previous conservative therapies.Surg Endosc，2007，21(11):2017－2023.

7 张 斌，修典荣，陆少美，等.腹腔镜胃镜联合下括约肌切开胃底折叠术治疗失弛缓症.中国微创外科杂志，2003，3:516.