腹腔镜下全子宫切除与腹腔镜辅助阴式子宫切除的比较

张海清 李 斌

(北京首都国际机场医院妇科，北京 100621)

腹腔镜手术微创、安全的优势已被患者接受，为保证病人的身心健康，许多观念在不断转变，许多手术方式也在不断改变［1］。目前，腹腔镜手术已成为妇科常用的手术方法之一。北京首都国际机场医院(285例)和首都医科大学附属北京安贞医院(749例)2007年1月～2012年1月共完成1034例腹腔镜子宫切除术，为探讨腹腔镜下全子宫切除术(total laparoscopic hysterectomy，TLH)和腹腔镜辅助阴式子宫切除术 (laparoscopic-assistedvaginal hysterectomy，LAVH)2种手术方式的临床价值，现对上述患者的临床资料进行回顾性比较，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月～2012年1月，因妇科良性病变行TLH 345例(TLH 组)，LAVH 689例(LAVH 组)，2组患者一般资料比较见表1。子宫肌瘤和子宫腺肌病患者子宫大小超过8孕周，伴有尿频、尿急、便秘等压迫症状或月经过多致中重度贫血;功能失调性子宫出血经保守治疗无效，无生育要求。合并糖尿病、高血压病的血糖、血压控制平稳。所有患者术前宫颈液基细胞学检测(TCT)均无癌变及异型细胞，有阴道不规则出血的患者子宫切除术前行分段诊刮除外癌变。所有患者术前血常规、尿常规、生化检查、电解质、血凝分析、心电图、胸透均正常。

病例选择标准:TLH选择子宫增大＜10孕周(首都医科大学附属北京安贞医院265例，北京首都国际机场医院80例);LAVH选择子宫增大孕8～12周(首都医科大学附属北京安贞医院484例，北京首都国际机场医院205例)。

表1 2组患者一般资料比较(±s)

表1 2组患者一般资料比较(±s)

*TLH组:糖尿病88例，高血压病95例，同时合并糖尿病和高血压病14例;LAVH组:糖尿病176例，高血压病190例，同时合并糖尿病和高血压病36例

组别 年龄(岁) 体重指数(BMI)病种 既往史子宫肌瘤 子宫腺肌瘤 更年期功血 非剖宫产的腹、盆腔手术史 剖宫产史内科合并症*TLH组(n=345)45.5 ±7.2 23.4 ±3.4 172 153 20 76 121 197 LAVH 组(n=689) 46.2 ±5.9 24.2 ±3.5 348 305 36 125 197 402 t(χ2)值 t= －1.668 t= －3.499 χ2=0.159 χ2=9.883 χ2=0.146 P值0.096 0.000 0.924 0.002 0.702

1.2 方法

常规术前准备，清洁脐部，4次人工肛门洗肠。气管插管全身麻醉，麻醉成功后留置导尿管。

1.2.1 TLH 取膀胱结石位。常规消毒铺巾，上举宫器。脐孔正中切开1 cm，进气腹针，确定入腹腔内，充入CO2气体3 L，腹内压达13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。10 mm trocar穿刺入腹，进镜探查。于右下腹麦氏点置5 mm trocar，分别于左下腹反麦氏点位置及耻骨联合上方偏左2 cm置入10、5 mm trocar，进器械操作。LigaSure切断两侧子宫圆韧带及双侧输卵管峡部、两侧卵巢固有韧带，打开阔韧带前后叶、膀胱反折腹膜，下推膀胱达宫颈外口水平。电凝切断子宫动静脉及主、骶韧带，沿穹隆环形切除子宫，经阴道取出。1号薇乔线连续缝合阴道残端及后腹膜。

1.2.2 LAVH 取膀胱截石位。常规3点穿刺，电凝切断两侧圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，打开膀胱腹膜返折，转阴式操作。钳夹宫颈，稀释的垂体后叶素水压分离膀胱阴道间隙，环形切开阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙，阴式LigaSure电凝切断两侧子宫主、骶韧带及子宫动静脉。打开前后腹膜，电凝切断两侧宫旁组织，肌瘤取出困难的将子宫楔形切成块状经阴道取出。查各断端无出血，1号薇乔线连续锁边全层缝合阴道残端。

1.3 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件，正态分布方差齐的2组计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料χ2检验，非正态分布或方差不齐的计量资料比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2组均无中转开腹手术，术中、术后情况见表2。TLH组1例肠管损伤，术中行小肠修补术，术后禁食水3 d后排气，术后恢复好;1例术后8 d阴道出血，经阴道重新缝合阴道残端后无活动性出血及渗血。LAVH组1例膀胱损伤，术中行膀胱修补术，术后保留导尿7 d后痊愈出院;1例耻上穿刺孔部位腹壁下血管损伤，腹壁外缝合止血。TLH组345例和LAVH组588例随访0.5～5年，平均3.9年，无切口感染、切口疝、出血等并发症发生。

表2 2组术中、术后情况比较(±s)

表2 2组术中、术后情况比较(±s)

*Fisher’s检验

组别 手术时间(min) 出血量(ml) 排气时间(h) 住院时间(d) 子宫重量(g)术后病率TLH 组(n=345) 80.4 ±19.2 49.8 ±16.8 24.6 ±5.1 5.1 ±1.4 279.6 ±27.4 1.4%(5/345)LAVH 组(n=689) 80.2 ±17.8 53.4 ±14.3 27.1 ±5.5 5.4 ±1.2 286.1 ±28.2 1.7%(12/689)t(χ2)值 t=0.166 t= －3.596 t= －7.059 t= －3.581 t= －3.528 χ2=0.122 P 值 0.868 0.000 0.000 0.000 0.000 0.727组别 并发症发生率泌尿系损伤 肠管损伤 血管损伤 合计TLH 组(n=345) 0 0.3%(1/345) 0.3%(1/345) 0.6%(2/345)LAVH 组(n=689) 0.2%(1/689) 0 0.2%(1/689) 0.3%(2/689)t(χ2)值 χ2=0.031 P 值 1.000* 0.334* 1.000*0.861

3 讨论

腹腔镜下子宫切除相比于开腹子宫切除有术后恢复快、住院时间短等优势［2］，被越来越多的患者所接受。在非经阴道子宫切除手术中，开腹子宫切除术正逐渐被腹腔镜下子宫切除术所替代。2009年Jacoby等［3］在美国的一次横断面研究显示，在500余万子宫切除术中，开腹子宫切除、腹腔镜下子宫切除和经阴道子宫切除分别占64%、14%和22%，但是此结果与非疾病因素如宗教、保险状况、收入、种族等的相关性更大［3］。近年来，腹腔镜下子宫切除的应用越来越广泛，具有安全、可行、微创等优势［2］。

本研究LAVH组BMI显著高于TLH组，考虑在手术方式的选择上与术者习惯有一定关系。LAVH组患者BMI相对较大，子宫体积偏大，手术难度增加，但2组手术时间无统计学差异(t=0.166，P=0.868)，2组出血量虽有统计学差异(t=－3.596，P=0.000)，但无实际临床意义。LAVH组排气时间明显长于TLH组，但2组排气时间在正常范围内;LAVH组切除子宫的重量与TLH组比较有统计学差异(t= － 3.528，P=0.000)，考虑与 LAVH 组患者BMI较大有关。

TLH术后并发症发生率明显低于LAVH［4］，但本研究结果显示TLH与LAVH的术后病率及并发症发生率均较低，无统计学差异，无远期并发症，表明TLH充分发挥了腹腔镜的优势，与腹腔镜技术的发展及腹腔镜医师的操作熟练、积累了丰富的手术经验有关。由于TLH为镜下操作，术野的暴露受子宫大小的影响较大，手术时间与难度也随子宫增大而增加，术后同样存在阴道穹隆脱垂的风险［5］。

LAVH具有胃肠功能基本不受干扰、术后疼痛轻、恢复快及术后病率低等优点，而且可以通过腹腔镜直视下检查腹、盆腔脏器，阴式操作完成后再次腹腔镜检查，发现腹腔内出血的部位同时止血，清除盆腔残血，减少术后病率。术野的暴露极其关键，置镜头的穿刺孔应根据术前查体、B超的情况选择脐孔正中或脐上，操作trocar亦应放置在较平常手术高的位置。在腹腔镜下离断附件、处理宫旁组织可降低阴式手术操作的难度，使阴式手术安全、准确。

10年前文献［6，7］报道腹腔镜手术并发症的发生率约为0.8% ～2.9%，本研究2组术后泌尿系统损伤1例(0.1%)、肠管损伤1例(0.1%)、血管损伤2例(0.19%)，与文献报道相似。并发症中血管、脏器损伤等严重并发症的发生率0.4% ～1.4%［6］，脏器损伤以泌尿系多见。本研究中LAVH组1例泌尿系损伤为膀胱损伤，为剖宫产术后患者，腹直肌、腹膜、子宫有粘连，分离膀胱反折腹膜时发生膀胱损伤穿孔，于镜下行膀胱修补术，术后7 d拔尿管，恢复良好。TLH组肠管损伤1例，该患者有腹、盆腔手术史，盆腔粘连较严重，小肠与子宫浆膜面发生粘连，行盆腔粘连松解时发现小肠黏膜损伤，镜下行修补术，术后禁食水3 d后排气，恢复良好。血管损伤2例:TLH组1例为术后8 d阴道出血，考虑阴道残端部位缝扎线脱落导致阴道残端出血，术后经阴道重新缝合阴道残端后无活动性出血及渗血;LAVH组1例为耻骨联合上偏左2 cm处穿刺点腹壁下动静脉出血，术后2 d发现左下腹、左腰部片状瘀斑，血红蛋白下降至78 g/L。予腹壁全层缝扎止血，1周后拆除缝线。腹壁下动脉、静脉沿腹直肌外缘走行，选择穿刺孔部位时应注意远离腹壁下血管。为预防并发症的发生，我们积累了以下经验:①麻醉后手术前5～10 min予立止血1000 U静脉注射，预防出血;②trocar操作点在腹腔镜监视下穿刺，可避免盆、腹腔大血管和腹壁血管损伤;③术中用LigarSure离断韧带，既可止血，又不易产生烟雾，利于手术操作，但仍需注意LigarSure离断部位有无出血;④巨大子宫肌瘤影响手术操作，标本取出困难，可先剔除肌瘤，在肌瘤突出处注射垂体后叶素6 U有利于减少术中出血量，行LAVH时在宫颈周围穹隆部黏膜下注射肾上腺素生理盐水(合并高血压病者用缩宫素生理盐水)后环形切开，有利于减少出血。

随着腹腔镜器械的更新及手术操作技巧的提高，以及患者对微创、美观的要求，应用腹腔镜行子宫切除越来越普及。本研究结果显示TLH组较LAVH组出血量少、排气时间短、住院时间短，但2种术式均安全、可行，应根据术者操作的熟练程度选择相应的手术方式。

1 李光仪.腹腔镜手术与观念转变.中国微创外科杂志，2011，11(1):20－21.

2 Nieboer TE，Johnson N，Lethaby A，et al.Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease.Cochrane Database Syst Rev，2009，1(3):D3677.

3 Jacoby VL，Autry A，Jacobson G， et al.Nationwide use of laparoscopic hysterectomy compared with abdominal and vaginal approaches.Obstet Gynecol，2009，114(5):1041 － 1048.

4 Malzoni M，Perniola G，Perniola F，et al.Optimizing the total laparoscopic hysterectomy procedure for benign uterine pathology.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2004，11(2):211 －218.

5 林金芳，主编.实用妇科内镜学.上海:复旦大学出版社，上海医科大学出版社，2001.278.

6 Wang PH，Lee WL，Yuan CC，et al.Major complications of operative and diagnostic laparoscopy for gynecologic disease.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2001，8(1):68 －73.

7 刘 彦，张惜阴.上海市14所医院近10年妇科内镜手术并发症的分析.中华妇产科杂志，2002，37:646 －649.