腹腔镜袖状胃切除术残胃漏的风险:4888例的系统分析

陈大伟 费哲为 摘译

(上海交通大学医学院附属新华医院(崇明)普外科，上海 202150)

袖状胃切除术治疗肥胖，具有手术后体重下降确切、手术操作简单以及手术并发症少等优点［1，2］。因此，袖状胃切除术深受医生以及病人的欢迎，成为减肥外科最常见的术式。手术后的残胃漏是袖状胃切除术的一个主要并发症，需要外科医生共同努力，使残胃漏发生率进一步下降。本文对29篇文章中4888例袖状胃切除术进行分析，给读者提供一些如何避免残胃漏的发生，以及处理残胃漏的经验。

1 材料和方法

用袖状胃切除术(sleeve gastrectomy)和漏(leak)作为关键词，在Medline进行检索，查找近10年，成人英文文章。共查找到459篇文章。再用人工筛选方法，将综述、单孔以及病例数＜50的文章去除。最后确定29篇文章作为分析对象。在29篇文章中，共有4888例肥胖病人接受腹腔镜袖状胃切除术。分析的指标是:体重指数(body mass index，BMI)、手术时间、切割缝合器的类型、扩张器型号、残胃漏的发生率、残胃漏的部位、出现残胃漏的时间、术后体重下降程度。

2 结果

4888例 BMI 34～65.4。115 例(2.4%)出现残胃漏。有6篇文章涉及超级肥胖(BMI﹥50)771例，手术后有23例(3.0%)发生残胃漏;而BMI﹤50肥胖病人袖状胃切除残胃漏的发生率为2.2%(92/4117)，两者差异无显著性(P ＞0.05)。

有7篇文章1151例，作者声称袖状胃切除术后没有残胃漏［3］。这1151例BMI为43～58。作者在做袖状胃切除术时，不同的部位采用不同的切割缝合器，如:胃的远端用钉高4.1～4.5 mm切割缝合器，胃体和胃底部用3.5 mm钉高切割缝合器。在1151例手术中，只出现3例出血和1例狭窄。12个月后，平均体重下降超过50%。

另22篇文章中，术后均有残胃漏发生，残胃漏发生率为0.7% ～7%。其中的11篇对残胃漏发生部位进行了描述。92%的残胃漏发生在胃的近端，在食管胃结合处附近。残胃漏发生时间主要在出院后，50%残胃漏发生在手术第10天以后(11～13天)。675例手术的术者在切缘做加强缝合，术后20例(3.0%)发生了残胃漏;另有688例手术，作者强调在切割缝合器操作完毕后，没有用任何加强切缘的方法，术后16例(2.3%)发生残胃漏。说明胃切除边缘加强缝合不能减少残胃漏的发生。

在29篇文章中，有18篇文章提到手术时间。手术时间58～143 min。17篇文章报告了残胃漏的处理。处理方法是在内镜引导下放置支撑架和腹腔镜放置腹腔引流管。

3 讨论

袖状胃切除术深受医生欢迎的原因有:腹腔镜操作不复杂，没有消化道吻合口，没有内疝和倾倒综合征。由于袖状胃切除术保持了胃肠道的连续性，允许胃切除术后进行内镜胆道和胰腺的检查。袖状胃切除术能取得和胃转流手术一样的体重下降效果，而并发症则少得多。袖状胃切除术主要并发症的发生率为4.6%，而胃转流手术并发症的发生率达 10.6%。

袖状胃切除术后残胃漏的发生率为0～7%。当BMI﹥50时，残胃漏的发生率增加。从29篇文章看，超级肥胖病人残胃漏发生率为3%，这和超级肥胖病人胃转流手术残胃漏的发生率增加相一致。

然而，Cottam等［1］报道126例袖状胃切除术，平均BMI 65.3，仅2例发生残胃漏。术者在处理胃时，不论近端胃还是远端胃都使用蓝钉仓(钉高3.5 mm)，而别的术者在处理胃窦部时用4.1～4.8 mm钉高的钉仓。

影响袖状胃切除术后并发症的另一个重要因素是扩张器的大小。在做袖状胃切除术时，尽可能选择直径大的扩张器，选用46～50Fr的扩张器为好。研究［4］表明:40Fr或以上型号的扩张器残胃漏的发生率为0.6%(5/897)，而型号小于40Fr扩张器组，残胃漏发生率为2.8%(110/3991)，两组差异显著。Weiner等［4］的结果还显示，使用 32Fr或是 44Fr扩张器不影响袖状胃切除术后体重下降。

袖状胃切除术残胃漏的发生主要在胃的近端。在29篇文章中，52%的文献(15篇)记载了残胃漏发生的部位，89%的残胃漏发生在食管胃结合处。Elariny等［5］指出胃的厚度是不一样的，胃底最薄只有1.7 mm，他认为在胃底部最好用白色钉舱(钉高2.5 mm)。由于残胃漏发生主要在食管胃结合处，故在切除时，不要紧贴食管胃结合处。因此，大部分残胃漏的病人可采用微创方法处理，如内镜下放置支架和腹腔内放置引流管，并配合以全肠外营养(TPN)支持，能取得较满意的结果［6，7］。

4 小结

我们的分析显示:腹腔镜袖状胃切除术能取得和胃短路手术一样的体重下降效果，而且风险很低。袖状胃切除术后，残胃漏发生率为2.4%。残胃漏发生部位主要集中在食管胃结合处，大部分发生残胃漏的时间是在出院后。BMI＞50增加残胃漏发生的可能性。加强缝合并不能减少残胃漏的发生。残胃漏一旦发生，要立即处理。处理的原则是引流，内镜下放置支架并配合TPN治疗，能取得满意的结果。

1 Cottam D，Qureshi FG，Mattar SG，et al.Laparoscopic sleeve gastrectomy as an initial weight-loss procedure for high-risk patients with morbid obesity.Surg Endosc，2006，20(6):859 －863.

2 Bohdjalian A，Langer FB，Shakeri-Leidenmühler S，et al.Sleeve gastrectomy as sole and definitive bariatric procedure:5-year results for weight loss and ghrelin.Obes Surg，2010，20(5):535 －540.

3 Bellanger DE，Greenway FL.Laparoscopic sleeve gastrectomy，529 cases without a leak:short-term results and technical considerations.Obes Surg，2011，21(2):146 －150.

4 Weiner RA，WeinerS，PomhoffI，etal.Laparoscopicsleeve gastrectomy:influence of sleeve size and resected gastric volume.Obes Surg，2007，17(10):1297 －1305.

5 Elariny H，González H，Wang B.Tissue thickness of human stomach measured on excised gastric specimens from obese patients.Surg Technol Int，2005，14:119 －124.

6 Oshiro T，Kasama K，Umezawa A，et al.Successful management of refractory staple line leakage at the esophagogastric junction after a sleeve gastrectomy using the HANAROSTENT.Obes Surg，2010，20(4):530－534.

7 Fuks D，Verhaeghe P，Brehant O，et al.Resultsof laparoscopic sleeve gastrectomy:a prospective study in 135 patients with morbid obesity.Surgery，2009，145(1):106 －113.