经颈部切口全胸腺切除术13例

林 凌 胡定中 赵 洋

(上海市胸科医院胸外科，上海 200030)

胸腺肿瘤及胸腺增生是前纵隔最常见的疾病，手术切除是首选的治疗方式。传统的手术方式是经胸骨正中劈开肿瘤及全胸腺切除。随着微创技术的发展，越来越多的临床病例选择了胸腔镜手术。经颈部切口的全胸腺切除术治疗重症肌无力的效果尚存争议。近年来，随着大众健康意识的提高与健康体检的普及，越来越多的前纵隔胸腺内小病灶被早期发现。经颈部切口的全胸腺切除术能否作为一种微创的手术方式应用于此类小病灶的治疗尚无定论。2007年3月～2011年12月我院行经颈部切口全胸腺切除术13例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组13例，男4例，女9例。年龄10～69岁，平均40．8岁。查体发现9例，上睑下垂2例，轻度全身乏力2例。术前诊断胸腺瘤10例(最大直径1．8 ～4．8 cm，平均 3．1 cm)，其中 1 例伴重症肌无力，术前 Osserman分期为Ⅰ期;胸腺增生3例，Osserman分期分别为Ⅰ期1例，Ⅱa期2例。合并重症肌无力患者术前只口服嗅吡斯地明治疗。

病例选择标准:①占位位于前上纵隔，最大径≤5 cm;②CT或MRI提示肿瘤边界清晰，与周围有脂肪间隙，无明显外侵迹象;③患者心、肺功能基本正常，无手术禁忌，能耐受经胸骨正中劈开的术式;④合并重症肌无力的患者术前Osserman分期为Ⅰ或Ⅱa期。

1．2 方法

双腔气管插管全麻成功后取颈后伸仰卧位，头部固定以防偏转。在两侧肩胛骨下方垫小沙袋以利于胸廓内收胸骨上抬。按经胸骨正中劈开术式常规消毒铺巾颈胸部。取胸骨上凹上2 cm两侧锁骨胸头上1 cm做5 cm弧形皮纹切口，逐层切开皮肤、皮下及颈阔肌层。向头侧游离皮瓣至甲状腺下缘以充分暴露颈前肌群，向下游离至胸骨柄。沿颈部中线纵行向两侧游离条状肌群直至甲状腺表面。在条状肌群背面游离出两侧胸腺上极，并沿其表面向头侧游离直至胸腺甲状腺韧带，分别结扎断离该韧带后系线以作牵引。术者戴照明用手术头灯坐于手术台头侧，一名助手站于患者侧面，用甲状腺拉勾从胸骨上凹处向上牵引胸骨以充分暴露前纵隔，另一名助手用小拉勾向两侧充分拉开切口以利暴露。先沿胸骨后解剖面用手指做充分钝性游离。向前上方牵引胸腺，在胸腺背侧游离出汇入左无名静脉的胸腺静脉，通常2～4根，结扎断离。随后一边牵引胸腺保持解剖面张力，一面沿胸腺及腺周脂肪表面钝性游离至两侧胸腺下极，直至显露两侧胸膜、膈神经与心包。游离时结扎切断来自乳内血管的小分支。标本自颈部切口取出后充分检视其完整性。关闭颈部切口前充分鼓肺以排出纵隔气体。

2 结果

1例因术中探查发现肿瘤侵犯左无名静脉及心包中转经胸骨正中劈开全胸腺切除;余12例均顺利完成颈部切口的全胸腺切除术及前纵隔脂肪清扫。经颈部切除的12例手术时间38～60 min，平均48.1 min;术中出血量30～50 ml，平均45 ml;术后住院2～7 d，平均3．7 d。中转正中术式患者手术时间135 min，术中出血量200 ml，术后住院8 d。1例69岁男性患者术后第2天出现心房纤颤，药物治疗后转窦性心率。13例术后病理:胸腺瘤6例［A型1例，MasaokaⅠ期;AB型1例(伴重症肌无力，术前Osserman分期为Ⅰ期)，MasaokaⅠ期;B1型1例，MasaokaⅡ期;B2型2例，MasaokaⅡ期;C型1例(术中中转正中术式患者)，MasaokaⅢ期］，胸腺增生3例，良性胸腺肿瘤4例(脂肪瘤、胸腺囊肿、异位甲状旁腺囊肿、巨大淋巴结增生各1例)。5例MasaokaⅠ/Ⅱ期胸腺瘤术后均未行放化疗，随访3～57个月无肿瘤复发，其中1例AB型伴重症肌无力术前Osserman分期为Ⅰ期，术后上睑下垂明显改善，出院后继续口服嗅吡斯地明3个月后停药，之后再无重症肌无力相关症状发作;1例C型MasaokaⅢ期术后放疗50 Gy，随访14个月，存活无复发。3例胸腺增生分别随访28、18、14个月，2例出院后继续口服嗅吡斯地明治疗3个月后停药，之后再无重症肌无力相关症状发作;1例术前Osserman分期为Ⅱa期，出院后继续口服嗅吡斯地明治疗，逐渐减量1年后完全停药，之后偶有轻微乏力症状。4例良性胸腺肿瘤分别随访59、36、31、34个月，无肿瘤复发。

3 讨论

经颈部切口全胸腺切除术兴起于20世纪80年代，当时该术式主要应用于重症肌无力的全胸腺切除。为进一步改善前纵隔的暴露以达到脂肪清扫的目的，1988年Cooper等［1］采用改良胸骨撑开器经颈部切口全胸腺切除治疗64例重症肌无力，无手术死亡及严重手术并发症。2010年 Shrager等［2］报道151例经颈部切口全胸腺切除术治疗重症肌无力，无手术死亡，术中中转开胸率为7．9%，发生在该术式开展早期的77例，在后期的74例手术中，73例门诊手术完成，总并发症发生率为7．3%，主要为切口感染、心房纤颤、气胸等并发症，1例严重的并发症为单侧喉返神经损伤。宋楠等［3］及孙超等［4］分别报道的同类手术中也无严重手术并发症与手术死亡。本组13例，除1例术中中转开胸，12例术后发生并发症1例(8．3%)，为心房纤颤，无手术相关死亡。综合文献报道与我们的手术经验，我们认为经颈部切口的全胸腺切除术式死亡率与严重并发症率均不高，是安全可行的。手术的安全性需要手术医师有丰富的纵隔开放手术经验与熟练的解剖知识;术中必须耐心细致地进行钝性游离，尤其是在游离结扎胸腺静脉时，绝对避免暴力拉扯;术中一旦发现外侵可能或大出血要迅速毫不犹豫地中转为开放手术。

本手术方法与文献报道不同之处:①我们在术中未使用该术式专用的胸骨撑开器(Gelpi retractor)，只使用了常规的手术器械——甲状腺拉勾和小拉勾来完成了前纵隔的暴露。该方式的缺点在于对2名助手的拉勾要求较高，前纵隔的显露满意度可能稍逊于使用Gelpi retractor，但手术医师丰富的纵隔开放手术经验与熟练的前纵隔解剖知识完全可以弥补显露上的不足。反之，该方式的优点在于对手术器械的要求低，适合我国国情，利于该术式的推广普及。②我们选取病例的手术适应证与国外文献报道应用于重症肌无力患者不同，我们把该术式的适应证扩大至前纵隔胸腺内无外侵的早期小病灶，即增加了术前诊断最大径≤5 cm的MasaokaⅠ/Ⅱ期胸腺瘤以及其他良性胸腺肿瘤。本组9例此类患者，手术均顺利完成，说明这一适应证的扩大在临床实践中是可行的。

颈部切口全胸腺切除与胸腔镜手术相比有如下优点:①只需一个低位颈部皮纹切口，无须进胸，相对于胸腔镜必须进胸而言，该术式对心肺功能的影响更小。②胸腔镜下胸腺手术必须有1个观察用肋间切口及2个操作用肋间切口，术中的操作及术后引流胸管均会对肋间神经造成压迫，从而导致术后一定时间内的肋间神经痛，大部分病人需要镇痛治疗辅助;而颈部切口全胸腺切除的切口几乎无须镇痛治疗，绝大部分病人均能耐受。③经颈部切口全胸腺切除如无并发症，均可在术后3 d内出院，且由于切口是皮内缝合或皮肤胶粘合，出院后无须返回换药、拆线;胸腔镜手术至少胸管引流2～3 d，拔管后观察1 d才能出院，出院后需要返回换药并拆除引流管固定线。④从经济角度而言，由于颈部切口全胸腺切除患者手术器械要求简单，住院时间短，治疗费用相对较低。本组12例颈部切口全胸腺切除平均手术时间48．1 min，平均术中出血量45 ml，平均术后住院3．7 d，充分说明了该术式所具有的优于开放及腔镜术式的微创性。

肿瘤治疗术式的选择不但要考虑安全性，有效性也是极其重要的。就胸腺的良性肿瘤而言，因其肿瘤的良性本质，根治性手术是唯一的治愈方法，且无须后续治疗。本组4例胸腺良性肿瘤随访31～59个月，均存活未见肿瘤复发。

就重症肌无力合并胸腺增生而言，国外不少文献报道经颈部切口全胸腺切除与传统的正中术式相比在术后长时间的随访中完全缓解率(无症状且未服药≥6个月)大致相仿，为35% ～44%［5～7］。进一步细分患者，Shrager等［6］2002年总结78例的随访结果显示，经颈部切口全胸腺切除术前Osserman分期越早则术后长期缓解率越高，尤其术前仅限于眼肌型的患者(OssermanⅠ期)术后5年的完全缓解率达57%，差异接近显著;在重症肌无力合并隐匿性小胸腺瘤、重症肌无力合并胸腺增生但无胸腺瘤及重症肌无力既无胸腺瘤也无胸腺增生的3组患者中，术后长期缓解率逐次递减，其中重症肌无力合并隐匿性小胸腺瘤术后5年的完全缓解率高达75%，有显著性差异。基于以上文献，我们把重症肌无力适用于经颈部切口全胸腺切除的标准定为:①胸腺内存在病变(有瘤或增生);②术前Osserman分期为Ⅰ或Ⅱa期。本组重症肌无力4例，1例合并胸腺瘤，3例合并胸腺增生，随访14～57个月均为完全缓解，此适应证的可行性尚有待于大宗病例的支持。

本术式治疗胸腺瘤的适应证:≤5 cm的Masaoka Ⅰ/Ⅱ期胸腺瘤。Davenport等［8］在2008 年系统回顾了近百篇胸腺瘤相关文献后指出:对于Masaoka I期胸腺瘤根治性的外科切除足以治愈。对有丰富经验的外科医师来说，胸腔镜和颈部切口全胸腺切除术技术上是完全可行的，但微创术式在长期疗效上尚缺乏证据。对于MasaokaⅡ期胸腺瘤，文献倾向于根治性的外科切除足以治愈，是否需要术后辅助放疗尚不确定。对于≤5 cm的MasaokaⅠ/Ⅱ期胸腺瘤，腔镜术式无明显优势可言，经颈部切口全胸腺切除术的优势体现在:①更好地清扫双侧颈部胸腺组织;②更清楚地暴露两侧前纵隔;③不存在胸腔内种植的风险;④一旦术中需要中转正中术式，更方便快捷。至于长期疗效上的证据，两者均缺乏。本组5例均为MasaokaⅠ/Ⅱ期，术后均未行放化疗，随访3～57个月均存活未见肿瘤复发。

综上所述，经颈部切口的全胸腺切除术应用于前纵隔胸腺内早期小病灶的治疗是安全可行的，相比传统正中术式或腔镜术式具有创伤小、恢复快、切口更具美观性等优势。该术式对于胸腺良性肿瘤的疗效是肯定的，对于合并胸腺内病变的早期重症肌无力患者及≤5 cm的MasaokaⅠ/Ⅱ期胸腺瘤患者的手术确切疗效有待于进一步病例数的积累。

1 Cooper JD，Al-Jilaihawa AN，Pearson FG，et al．An improved technique to facilitate transcervical thymectomy for myasthenia gravis．Ann Thorac Surg，1988，45(3):242 －247．

2 ShragerJB．Extended transcervicalthymectomy:the ultimate minimally invasive approach．Ann Thorac Surg，2010，89(6):S2128－S2134．

3 宋 楠，姜格宁，陈晓峰，等．经颈胸腺及胸腺瘤切除术21例．中国胸心血管外科临床杂志，2011，18(6):578－579．

4 孙 超，束余声，陆世春．经颈横切口行胸腺切除术在治疗重症肌无力中的应用．中国医师进修杂志，2010，33(11):26－27．

5 Bril V，Kojic J，Ilse WK，et al．Long-term clinical outcome after transcervical thymectomy for myasthenia gravis．Ann Thorac Surg，1998，65(6):1520 －1522．

6 Shrager JB，Deeb ME，Mick R，et al．Transcervical thymectomy for myasthenia gravis achieves results comparable to thymectomy by sternotomy．Ann Thorac Surg，2002，74(2):320 －327．

7 KhichaSG， KaiserLR， ShragerJB． Extended transcervical thymectomy in the treatment of myasthenia gravis．Ann N Y Acad Sci，2008，1132:336 －343．

8 Davenport E，Malthaner RA．The role of surgery in the management of thymoma:a systematic review．Ann Thorac Surg，2008，86(2):673－684．