腹腔镜肝癌切除21例报告

范育林 龚仁华 孙登群 蔡 军 徐正涛 阮本良

(武警安徽总队医院南区普外科 全国武警腹腔镜外科应用中心，合肥 230061)

1993年Wayand等［1］报道首例腹腔镜肝癌切除术。但由于术野暴露差、出血难以控制、手术风险高等特点，国内仍无腹腔镜肝癌切除术的大宗病例报道。在严格把握手术适应证的前提下，我院2008年4月～2012年4月成功开展腹腔镜肝癌切除术21例，现将经验进行总结。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组21例，男14例，女7例，年龄28～71岁，平均48．5岁。乙型肝炎表面抗原(HBS-Ag)(+)18例。无黄疸。CT检查提示肿瘤均为单发，瘤体直径3～6 cm，平均4.5 cm，位于Ⅱ～Ⅲ段2例，Ⅳ段下缘1例，Ⅴ～Ⅵ段17例，Ⅶ段1例。无腹水。合并肝硬化19例。肝功能Child分级A级20例，B级1例。甲胎蛋白(AFP)＜20 μg/L 3例，＞20 μg/L 18 例(80 ～560 μg/L，平均380 μg/L)。

病例选择标准:原发性肝癌，单发，直径≤6 cm，无肝内转移及远处转移，一般情况好，无腹水，无黄疸，能耐受手术。

1．2 方法

全身麻醉，CO2气腹压维持在14 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。脐下置30°腹腔镜，根据镜下瘤体位置于剑突下或左、右，肋缘下锁骨中线，腋中线做3个操作口。检查肿瘤部位，腹腔其他部位有无转移。电刀结合超声刀分离肝周韧带，离肿瘤边缘2 cm做预切线，边电凝离断边分离肝组织，如有较粗管道行钛夹夹闭。由外至内，由浅入深，完整切除肿瘤，反复冲洗，检查创面有无出血或胆漏，并予以相应的缝扎、夹闭、电凝处理。对于术中暴露差，切除困难、风险高的病例，可根据瘤体的具体位置于剑突下或左、右上腹肋缘下做6～8 cm切口，放置Handport进行手助下操作。术毕标本放入标本袋从剑突下切口或手助切口取出，创面置管引流。术后常规止血、抗炎、补液、保肝处理。术后1个月行肝动脉造影以便发现微小子灶及行介入治疗。

2 结果

手术均获成功，其中4例行手助腹腔镜下肝癌切除。无严重并发症发生。手术时间70～150 min，平均95 min。出血120～600 ml，平均280 ml。住院时间6～13 d，平均8．5 d。术后病理均为早期肝细胞性肝癌。随访17例，随访时间1～33个月，其中随访＜12个月8例，1～2年5例，＞2年4例。15例术后3个月复查CT，无复发。17例随访病例中(术前AFP升高16例)，术后6个月复查AFP，恢复正常3例，下降9例，无明显变化5例。14例存活，3例术后6～8个月复查CT提示肝内多发复发转移，伴门静脉癌栓形成，其中1例术后5个月剑突下戳口处种植转移行局部切除。3例复发者分别于术后第9、12、16 个月死亡。

3 讨论

3．1 腹腔镜肝癌切除术的评价

腹腔镜肝癌切除术为肝脏恶性肿瘤提供了全新的治疗手段，切口小，疼痛轻，进食早，有利于早期下床活动。腹腔镜肝癌切除术的近期疗效、生存质量和生存期与传统手术相近，国内已有相关文献报道［2～4］。由于该手术难度、风险大，手术器械要求高，国内仍缺乏大宗病例前瞻性比较研究。

3．2 腹腔镜肝癌切除术的适应证

目前国内无统一的适应证标准。结合临床实践，我们认为适应证的标准为:①瘤体位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段;②深度位于肝脏相对表浅部位，未浸及第一、第二肝门;③肿瘤直径不超过8 cm为宜，瘤体过大，术野暴露差，出血难以有效控制;④肿瘤无肝内及其他远处部位转移;⑤肝功能Child分级A、B级，评估残肝量能满足机体需要。

3．3 手术的难点及操作技巧

①根据肿瘤的大小、位置、形态等特点，术前正确判断肝脏的预切线，既保证切除肿瘤的彻底性，也要考虑到残肝量及周边重要管道结构不受损伤。②切肝过程中出血的处理:由于肝脏血供十分丰富且多合并肝硬化，腔镜下肝门阻断及缝合止血均相当困难，预防术中大出血是手术成功和安全的有效保证。超声刀可凝固3 mm以内的小血管和胆管，运用超声刀断肝止血效果确切，但速度慢，时间长，实践中由于肝脏浅表1 cm内常无粗大的管道结构，我们体会浅表肝组织用电钩烧灼离断，深部结构用超声刀边分离、边电凝离断，两者结合运用。③手助腹腔镜肝癌切除术将腹腔镜下和开腹有机结合，保留了微创特点的同时，发挥了手的触觉和灵巧操作的特点。手助腹腔镜肝癌切除术可以较好地暴露术野，能及时控制术中出血，特别是对较大血管的分离、缝扎的运用，如行左肝外叶切除时，常规缝扎左肝静脉，降低了手术的难度，必要时能有效施行肝门阻断，提高手术的成功率和安全性。

由于腹腔镜下肝癌切除术仍处于探索阶段，手术难度大，风险高，手术经验有待进一步总结和积累［5～8］，对术者的操作能力要求高，我们主张适应证应从严掌握，且不可盲目普及以避免严重并发症的发生。

1 Wayand W，WoisetchlagerR．Laparoscopic resection ofliver metastasis．Chirurg，1993，64(3):195 －197．

2 蔡秀军，林立忠，虞 洪，等．腹腔镜肝癌切除术15例报告．中国微创外科杂志，2005，5(1):15 －17．

3 汪文枢，卢榜裕，蔡小勇，等．腹腔镜肝左外叶切除治疗原发性肝癌23例．中国微创外科杂志，2008，8(5):389－390．

4 刘一人，王耀东，严茂林，等．腹腔镜肝癌切除术与开放手术的疗效分析．武警医学学报，2011，27(4):269 －271．

5 王耀东，李立帜，田毅峰，等．腹腔镜规则性左肝外叶切除术15例．中国微创外科杂志，2007，7(1):15 －16．

6 黄建钊，石承先，荀 欣，等．腹腔镜肝叶切除25例报道．中国普外基础与临床杂志，2011，18(3):324 －325．

7 李梦阳，梁中骁，罗建强，等．完全腹腔镜肝叶切除术24例临床报告．中国内镜杂志，2008，14(3):320 －321．

8 王宏光，张煊，董家鸿，等．腹腔镜肝切除技术的优化．中国普外基础与临床杂志，2010，17(6):538 －542．