有创颅内压监测在重型颅脑创伤救治中的应用价值

王银生 张中原 张久蛟 唐元海 郑斯静

(河北联合大学附属遵化市人民医院神经外科，遵化 064200)

重型颅脑创伤后可由多种因素导致颅内压(intracranial pressure，ICP)增高，从而造成继发性脑灌注压降低、脑血流量减少，脑实质缺血坏死等一系列恶性演进事件［1］，并可因此导致中枢神经系统功能障碍甚至死亡。因此，及时了解重型颅脑创伤后ICP的变化十分重要。2011年1月～2012年6月我科对21例急性重型颅脑创伤进行持续动态有创ICP监测，及时发现病情变化，早期干预治疗，取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，男13例，女8例。年龄18～65岁，平均45岁。致伤原因:车祸伤14例，坠落伤5例，打击伤2例。均于伤后12 h内入院。临床症状、体征:病人伤后均昏迷，其中呕吐10例，肢体活动障碍17例，癫痫4例，脑脊液漏8例，单侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大2例。入院后GCS 3～8分，平均6分。均行头颅CT检查:急性硬膜外血肿7例，硬膜下血肿9例，脑内血肿5例，血肿量均≥30 ml，中线移位≥1.0 cm。合并脑挫裂伤17例，颅骨骨折8例，弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)3例，原发性脑干损伤2例，脑肿胀4例。

病例选择标准:有明确外伤史，GCS 3～8分的重型颅脑创伤患者，经头颅CT检查证实均为幕上血肿，血肿量≥30 ml，中线移位≥1.0 cm，符合《中国颅脑创伤外科手术指南》［2］中的开颅手术指征，并均行开颅手术治疗，无严重的胸、腹合并伤。

1.2 方法

21例均行开颅手术治疗。术中把压力传感器探头植入颅内(硬膜下)，术后把探头通过连接线接到有创颅内压监护仪(Codman)，打开电源，机器探测到探头即可显示病人颅内压，根据患者脑损伤和脑水肿程度、临床病情变化和颅内压力变化决定监测时间，通常7～14 d。同时行神经外科常规脱水、防感染、营养神经等药物治疗，监测生命体征、意识变化和生化指标，必要时对治疗方案做出调整。

1.3 ICP 监测标准［3］

正常 ＜2.0 kPa，轻度升高 2.0 ～2.7 kPa，中度升高 ＞2.7 ～5.5 kPa，重度升高 ＞5.5 kPa。

2 结果

ICP正常4例，轻度升高5例，中度升高6例，重度升高6例。6例ICP重度升高者复查头颅CT，其中1例持续升高波动在3.5～6.5 kPa，1例波动在5.3～6.9 kPa，复查头颅 CT示术野对侧出现迟发血肿，血肿量分别为40、60 ml，再次手术，术后ICP波动在正常范围，恢复良好;1例术后ICP由2.3 kPa急剧升高，最高达6.5 kPa，1例术后ICP由2.6 kPa急剧升高达6.9 kPa，复查头颅 CT证实为广泛急性脑肿胀，保守治疗分别于伤后第2、3天死亡;2例术后ICP波动在1.5～2.7 kPa，但从术后第3天 ICP急剧升高，1例波动在 5.7～6.5 kPa，另 1例波动在5.5～6.7 kPa，复查头颅 CT提示大面积脑梗死，脑水肿严重，保守治疗分别于伤后第5、7天因中枢功能衰竭死亡。另1例死亡病例为硬膜下血肿合并原发性脑干损伤，术后ICP监测数值波动在3.2～4.8 kPa，因并发神经源性肺水肿、肺感染于伤后第9天死亡。21例重型颅脑创伤术后ICP监测与预后的关系见表1。

表1 21例重型颅脑创伤术后ICP监测与预后的关系

3 讨论

重型颅脑创伤易引起严重的颅内高压，导致脑灌注压降低，时间较长者造成脑组织不可逆性的损伤，预后不佳［4］。通常在ICP增高与症状、体征出现之间具有时间差，如果能早期监测ICP的变化，在ICP增高的早期给予及时干预治疗，对病情演进的预测与处理方法的选择均可起到事半功倍的效果［5］。

3.1 ICP监测的指征

目前，对于重型颅脑创伤，尤其是开颅术后患者，多数神经外科医生主张行ICP监测［6］。《颅脑创伤学会指南》中建议ICP监测适用于入院头部CT检查发现颅内异常(颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑积水、基底池受压等)的急性重型颅脑创伤患者(GCS 3～8分)。此外，年龄超过40岁，单侧或双侧运动障碍或者收缩压小于90 mm Hg中具备两项或两项以上的重型颅脑创伤病人，即使头颅CT扫描正常，ICP监测也是适应证［7］。

3.2 ICP监测的临床价值

重型颅脑创伤开颅术后ICP常可以反弹回升，原因一方面是开颅减压术后，脑血液循环通路重新建立，脑血管床扩张，脑充血导致ICP增高;另一方面，术后血肿复发、新血肿的出现或脑水肿也可导致ICP增高，两者的处理和预后截然不同［8］。实施ICP监测可以早期及时监测伤后或术后可能出现的颅内血肿、脑水肿等变化，以便采取相应的措施。本组2例术后ICP逐渐升高＞3.5 kPa，意识障碍无加重，瞳孔无变化，生命体征和GCS评分无变化，加用脱水药颅内压有所下降，但幅度偏小，且时间短暂，很快出现反弹，复查CT示对侧迟发硬膜外血肿量大，经二次开颅清除血肿，术后再次颅内压监测ICP示1.35 kPa左右，患者预后良好。因此，ICP的监测较观察意识、瞳孔变化更为及时准确。ICP短时间急剧升高不降者，常提示急性脑肿胀，此类患者病情进展快，死亡率极高。本组1例术后ICP由2.3 kPa急剧升高，最高达6.5 kPa，另1例术后 ICP由2.6 kPa急剧升高达6.9 kPa，复查头颅CT证实为广泛急性脑肿胀，经常规神经外科治疗分别于伤后第2、3天死亡。2例术后ICP波动在1.5～2.7 kPa，但从术后第3天 ICP急剧升高，1例波动在5.7～6.5 kPa，另1 例波动在5.5 ～6.7 kPa，复查头颅CT 提示大面积脑梗死，脑水肿严重，保守治疗分别于伤后第5、7天因中枢功能衰竭死亡。对重型颅脑创伤(GCS＜8分)的患者进行ICP监测可准确了解ICP情况，为早期发现病因提供可靠依据，临床单纯依靠观察神经系统症状、体征判断患者的ICP是否升高是不可靠的，往往不能说明ICP的实际水平，当患者出现瞳孔散大或脑干受损才采取措施，则时间相对晚了［9］。

3.3 ICP监测下的降颅压治疗

目前，颅脑创伤术后多常规使用脱水剂，对颅内压变化情况和治疗效果则了解不多。脱水剂甘露醇及速尿的过度应用潜在危险可危及生命［10］。对于ICP ＞2.7 kPa 患者才应用脱水治疗［11］。根据 ICP监测情况掌握适应证，对治疗前后的ICP变化能准确了解，避免治疗的盲目性。本组病例中，我们在ICP﹤2.0 kPa时不使用脱水剂;当ICP介于2.0～2.7 kPa时，使用甘露醇(0.25 ～0.5 g·kg－1·次－1)应慎重;ICP持续升高达3.5 kPa以上，应加大脱水剂用量，必要时可用2种以上脱水剂交替使用;若无效，行进一步处理，本组无一例发生明显肾功能损害。因此，ICP监测对脱水药物的规范应用是非常有价值的。

3.4 ICP监测的预后判断

ICP监测能早期预测重型颅脑创伤患者的预后，对于临床医生和患者家属有一定指导作用。传统观点认为，经积极抗颅内高压治疗后，颅脑创伤患者ICP仍持续＞5.3 kPa，死亡率可高达90%，ICP＜5.3 kPa 时则与预后无平行关系［12，13］。本组 21 例重型颅脑创伤术后ICP监测显示，ICP＜5.5 kPa存活的可能性很大;弥漫性脑肿胀患者，ICP增高程度最明显，持续时间长，预后差;脑挫裂伤患者的ICP多呈中度增高表现，预后相对较好;有原发性脑干损伤患者ICP增高却不一定明显，多为轻中度增高，但预后仍差;伴DAI损伤者ICP＞5.3 kPa只有2例，此2例全部死亡，表明ICP高的DAI患者预后差，充分说明重型颅脑创伤患者术后ICP监测可判断预后。

3.5 有创ICP监测存在的问题

临床常用的有创ICP监测方法有脑室内置管法、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外监测法等，按照精确性、稳定性比较，首选脑室内置入探头导管方法，但对于脑室受压消失的患者无法实施［14］。我们对重型颅脑创伤手术患者，采用术中把压力传感器探头植入硬膜下的监测方法，无一例发生感染、出血、脑脊液漏并发症，但由于ICP监测漂移特性以及一些技术原因(如探头过分打弯、打折、移位)，可直接影响监测结果的准确性。因此，在临床应用中，要以病人的临床症状和体征变化为主要观察指标，ICP变化为辅助指标，并结合患者的影像学表现综合评估。我们体会ICP变化的趋势比颅内压数值变化更重要。

目前，我国重型颅脑创伤患者ICP监测尚不普及，与国际先进国家差距较大。在今后的工作中，我们尽量普及有创ICP监测技术的应用，对CT扫描显示颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀等异常的重型颅脑创伤患者，应尽可能实施持续动态的有创ICP监测，以利于指导临床诊断、治疗和判断预后。

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7 张 赛，李建国，主编.现代神经创伤及神经外科危重症.天津:南开大学出版社，2010.363.

8 张 赛，只达石.努力改进我国颅脑创伤急救体系及监测技术.中华神经外科杂志，2005，21(2):195 －196.

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14 中国医师协会神经外科医师分会，中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤颅内压监测专家共识.中华神经外科杂志，2011，27(10):1073－1074.