《金匮要略》积滞性胃肠病证治规律及特点

隆新霞

(邹平县中医院,山东邹平256200)

积滞性胃肠病是临床常见病、多发病[1],《金匮要略》(简称《金匮》)对积滞性胃肠病的论述内容丰富,辨证具有一定规律,论治鲜明,现就其辨证规律和论治特点归纳如下。

1 饮食积滞,越之竭之

饮食积滞是由脾胃运化功能失常,饮食物经宿不消而停积于胃肠所致,在《金匮》中称为宿食,后世也称为食积,但由于停留于不同的部位,其所出现的证候有显著差异[2]。《腹满寒疝宿食病脉证并治第十》第24条:“宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散”。论述了宿食在上脘用催吐的治法。另外第22条“脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤”。23条“下利不饮食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤”。论述了宿食在下脘用大承气汤通腑泻下的治法。催吐法与泻下法,皆以去除食积,通畅胃肠为目的。但前者宿食停滞在胃之上脘,亦即宿食新停,积滞尚在胃中,同时病人有胸闷泛恶欲吐之表现,提示正气有驱邪外出之机,遵《素问·阴阳应象大论》“其高者因而越之”之法,故用瓜蒂散因势吐之。后者脉象滑数,说明食积时间相对较长,积滞在肠,病人以腹部胀满或疼痛为主,故以“在下者因而竭之”(《素问·阴阳应象大论》)之法,用大承气汤通腑泻下以去除食积[3]。尤其第23条宿食病见到下利,此下利当为滞下,大便黏滞不爽,臭秽难闻,里急后重,多由饮食腐败之物所致,根据《素问·至真要大论》“通因通用”之法,故宜用大承气汤通腑泻下,以荡涤之。

2 邪热内结,治分表里

2.1 外邪入里化热 《腹满寒疝宿食病脉证治第十》第9条:“病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之”。此条论述了腹满兼表证的证治。病腹满,发热十日,不是先病腹满,后再发热,而是腹满出现于发热之后。病虽十日,脉不浮紧,腹部又见胀满,可知病情不完全在表,而已趋向于里,并且里证重于表证。饮食如故,提示病变重点不在胃而在肠,故尚能饮食。该证系太阳表邪未解兼见阳明腑实,病人还当有大便干结或数日不大便之证,所以用表里两解之厚朴七物汤治之。

《腹满寒疝宿食病脉证治第十》第12条:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”。此条所指心下是指上腹胃脘部,并旁及两胁,病属阳明、少阳合病。心下痞满,且又按之作痛,可知阳明有腑实之证,实者当下,但由于病位较高,且又有半表半里的少阳证,故用具有攻逐阳明腑实并能和解少阳的大柴胡汤治疗。

《腹满寒疝宿食病脉证治第十》第13条:“腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤”。此条论述了外邪完全入里化热,燥屎内结的腹满里实证治。“腹满不减,减不足言”是形容腹部胀满无已时,治“当须下之”,宜用大承气汤以荡涤胃肠。

以上3方,都具有攻泄的作用,皆治腹满,但缓急有别,所以在主治上亦有区别。如厚朴七物汤是腹满兼有表证,大柴胡汤是满痛侧重心下两胁,有时可延及下腹;大承气汤是满痛多在绕脐部,胀满俱重。

2.2 胃热而致脾约 《五脏风寒积聚病脉证并治第十一》第15条:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约,麻子仁丸主之”。该条论述了胃强脾弱的脾约病证治。趺阳脉候脾胃之气,其脉浮而涩,浮是举之有余,主胃热气盛;涩是按之滞涩不流利,主脾之津液不足。胃强脾弱,脾不能为胃行其津液,津液约制不能布行而肠道失润,胃热气盛,胃阴为其所伤,膀胱为其所迫,故出现大便干结,小便频数的脾约证,治用麻子仁丸以泄热润燥,缓通大便[4]。

3 气机郁滞,行气通便

《腹满寒疝宿食病脉证治第十》第11条:“痛而闭者,厚朴三物汤主之”。此条论述了气机郁滞而致大便不同的腹满实证证治。胃肠的正常功能靠气机的正常运动,气机郁滞可引起胃肠蠕动减慢甚或停滞而导致大便不通,该证满痛在腹,病位在肠,病机为气机郁滞,故用厚朴三物汤行气通便。

4 寒实积滞,散寒通便

《腹满寒疝宿食病脉证治第十》第15条:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤”。此条论述了寒实积滞的腹满痛证治。该证多因外感寒邪或嗜食生冷,阳气不运,寒邪久积与燥屎内结积滞成实,故以温下剂祖方大黄附子汤,温通大便而泻内结寒实[5]。

《胸痹心痛短气病脉证并治第九》第8条:“心中痞,诸逆,心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之”。第9条:“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之”。此2条原文论述了“心痛”病证治,《金匮要略》中的“心痛”一般指胃脘痛,前者为寒饮上逆,后者阴寒固结。前者病情较轻,后者病情较重。胃寒轻者用桂枝、生姜等温中散寒药物,重者乌、附、椒、姜并用。

5 痰饮停聚,前后分消

《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第29条:“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之”。此条论述了痰饮停聚于肠间成实的证治。“此肠间有水气”与“水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮”互解。此乃脾胃运化失职,肺气不能通调水道,致使水邪留滞肠间,故见腹中胀满而沥沥有声;水饮不化,津液不能上乘,则口舌干燥,但不喜饮水。方用己椒苈黄丸治疗,方中防己、椒目、葶苈子合用利尿行水,导水气从小便而出。大黄、葶苈子合用逐水从大便而出,诸药合用,前后分消,共奏攻逐痰饮,化气行水之功[6]。

6 瘀热成痈,通腑消痈

《疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》第4条:“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹皮汤主之”。第3条:“肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之”。此2条论述了热毒内聚,营血瘀滞,肠内生痈化脓的肠痈证治。第4条为急性肠痈脓未成,用大黄牡丹皮汤通腑泻下,泻热逐瘀,消肿排脓。第3条为慢性肠痈脓已成,用薏苡附子败酱散治疗,方中薏苡仁、败酱草清热解毒、消痈排脓,少加附子振奋阳气,辛热散结以加强排脓作用。

7 湿热下利,通因通用

《呕吐哕下利病脉证治第十七》第37条:“下利三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤”。38条:“下利脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤”。39条:“下利,脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤”。40条:“下利已差,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤”。41条:“下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之”。以上5条论述了湿热积滞肠道引起的下利证治,下利后世分为泄泻与痢疾。无论时间久暂,或反复发作,其下利为黏滞不爽,或燥屎内结、下利清水,泻下臭秽,腐如败卵,里急后重,脉象迟滑或滑数,舌苔黄腻,表现一派湿热之象。治疗当以清泻湿热为主,即所谓“通因通用”之法,方用大承气汤或小承气汤。而“通因通用”是《金匮》治疗湿热下利的特点之一[7]。

[1]孙广仁.中医基础理论[M].北京:中国中医药出版社,2002:100-101.

[2]陶汉华.金匮要略研读心悟[M].北京:人民卫生出版社,2008:154-157.

[3]王甜,刘剑锋,袁锡林.《金匮要略》“不能饮食”的临床意义[J].吉林中医药,2009,29(5):371-372.

[5]杨涛,刘丽宁,张重州,等.仲景温法探析[J].吉林中医药,2012,32(8):759-760.

[6]范永生.金匮要略[M].长沙:湖南科学技术出版社,2004:169.

[7]张瑞卿.浅析《金匮要略》中下利的证治[J].中国民间疗法,2012,20(9):5-6.