栀早颗粒对肝郁痰结型特发性中枢型性早熟女童血清骨钙素的影响

杨丽珍,张 巍＊,侯秀刚,郑 杨,高丽娟,陈 宏,兰林杰,张晓静,王 琳

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院儿科,黑龙江哈尔滨150040;2.绥化市第一医院,黑龙江绥化152053)

近年来,随着物质生活、营养条件的提高,化工污染的加剧,性早熟的发病率呈逐年增高趋势。由于性早熟影响患儿心理及最终成人身高水平,越来越受到社会和医学界的广泛关注,而女童作为性早熟发病人群的主体,多为特发性中枢型性早熟(92%)[1],若不能及早治疗,可致患儿骨龄超前,骨骺提早闭合,最终导致患儿身材矮小,发育障碍,影响儿童身心健康。骨钙素(BGP)作为骨形成的一项敏感而特异的生化指标,可以判断ICPP女童骨骼生长速度、骨骼成熟程度情况,亦可作为特发性中枢型性早熟(ICPP)疗效考核指标,评价药物对ICPP的治疗情况[2-3]。笔者通过观察栀早颗粒对ICPP女童血清BGP水平的影响,观察中药改善ICPP女童身高方面的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例选自2011年1月-2012年1月黑龙江中医药大学附属第一医院儿科门诊女童46例,符合肝郁痰结型特发性中枢型性早熟诊断标准。年龄最小4岁5个月,最大10岁。随机将其分为治疗组25例,对照组21例。2组一般资料比较,见表1。

1.2 诊断标准 西医诊断标准[4]:1)女童8岁前出现第二性征或10岁前月经来潮;2)血清促性腺激素水平升高达青春期水平;3)性腺增大;4)线性生长加速;5)骨龄超越年龄1年或1年以上;6)血清性激素水平升高至青春期水平。中医诊断标准[5]:主证见乳核增大,乳房胀痛;月经来潮,带下色黄;阴毛、腋毛生长;舌质红、苔黄、脉滑数。次证见情志抑郁,或烦躁易怒,烦热;胸闷,善叹息;口苦咽干,大便秘结,小便短赤。

表1 2组患者一般资料比较( x±s)

1.3 纳入标准 1)符合西医诊断标准中 1、2、3项者;或虽未行GnRH激发试验,但符合上述西医诊断标准中1、3、4、5、6项者;2)符合中医诊断标准肝郁痰结型主证第4项伴 1、2、3 中任何一项,兼次证1、2、3中任何一项者;3)无器质性病变,且为同性性早熟;4)病因不明确;5)年龄≥4岁且≤10岁者;6)既往未接受过性激素类药物、GnRH类药物及中药治疗;7)监护人知情同意。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组 予栀早颗粒(由江苏江阴天江制药有限公司制备)口服,药物组成:柴胡、栀子、白芍、瓜蒌、夏枯草、浙贝母、郁金、煅牡蛎、荔枝核,4～7岁每日2/3剂;7～10岁每日1剂,分早晚2次冲服。疗程6个月。

1.4.2 对照组 予醋酸亮丙瑞林(日本武田药品有限公司生产)注射。首剂100 μ g/kg,最大量3.75 mg/次,之后根据患儿性发育抑制情况及每个月的生长速率调整剂量,范围在 50～100 μ g之间,每4周肌内注射1次。疗程6个月。

1.4.3 辅助治疗 药物治疗同时需鼓励患儿加强体育锻炼,适量运动,保证睡眠,规律生活,均衡饮食,少食雌激素含量高的食物,对患儿进行心理疏导,避免因生理改变影响心理健康。

1.5 观察指标

1.5.1 骨龄测算 拍摄左手正位X线片(包括腕关节及桡尺骨下端),依照G-P图谱法确定骨龄情况。每例患儿初诊时及治疗6个月后分别测算1次。BA/CA比值为骨龄/实足年龄。

1.5.2 血清E2、BGP含量测定 采用竞争放射免疫分析法,每例患儿初诊时及治疗6个月后分别测定1次。

1.6 疗效标准 1)痊愈:第二性征消失,血FSH、LH、E2水平降至正常,骨龄增长速度减慢,B超检查卵巢、子宫缩小;2)有效:临床症状部分消失,血FSH、LH、E2水平较前降低,骨龄增长速度减慢,B超检查卵巢、子宫较治疗前缩小;3)无效:临床症状继续发展,血FSH、LH、E2水平未降低,骨龄增长速度无减慢,B超检查卵巢、子宫无缩小。

1.7 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件,各指标用均数±标准差( x±s)表示,相关性分析采用pearson法;治疗前、后比较采用Wilcoxon符号秩检验;组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验。

2 结果

2.1 2组治疗前后血清E2结果比较 见表2。

表2 2组治疗前后血清E2结果比较( x±s)pmol/L

2.2 2组治疗前后血清BGP结果比较 见表3。

表3 2组治疗前后血清BGP结果比较( x±s)pmol/L

2.3 2组治疗前后骨龄比较 见表4。

表4 2组治疗前后骨龄比较( x±s) pmol/L

2.4 2组治疗前后BA/CA值比较 见表5。

表5 2组治疗前后BA/CA值比较( x±s)

3 讨论

性发育是指青春发育开始直至具有生育能力的一个序贯过程,受基因表达调控,同时又受体内外诸多因素影响,如代谢、营养、内分泌激素等。BGP作为骨形成的一项敏感而特异的生化指标,可以反映儿童及青春期骨骼发育的情况。而血清BGP与骨组织中BGP呈正性相关,通过血清BGP测定可了解成骨细胞特别是新形成的成骨细胞的功能活动状态。因而治疗性早熟除了改善早熟症状、阻止女童的月经初潮,另一个目的是减缓骨龄的进展,改善患儿的最终成人身高水平。

中医认为性早熟多由疾病、误服激素类药物、或恣食肥甘厚腻及血肉有情之品等原因引起,致使儿童阴阳平衡失调,阴虚火旺,相火妄动,肝郁化火,而导致“天癸”早至,第二性征提前发育,其病变主要在肝、脾、肾三脏。在多年的临床治疗中发现,北方地区ICPP患儿多表现为肝郁痰结的证型特征,此为肝郁日久化火,火热之邪灼津炼液为痰所致。肝主疏泄,为调节气机之主司。《格致余论·阳有余阴不足论》有云“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也”。指出男子的排精,女子的排卵与月经来潮、肝气的疏泄功能有密切关系。肝藏血,被称为血海,冲脉起于胞中而通于肝,亦为“血海”。女子以血为本,肝藏血充足,冲脉血液旺盛,女子月经方能按时来潮。若因疾病或精神因素致使肝之疏泄失调,肝气郁结,郁而化火,火热内迫,可致“天癸”早至,小儿青春发育提前。北方地区气温低,寒冷季节长,日照时间短,人体消耗能量少,故而形体高大敦厚,形体肥胖多湿,湿性凝滞,且腠理致密而少开泄,卫气闭藏,气血运行迟滞凝涩。肝主司气机升降,气机升降失司,则小儿脾常不足,受纳腐熟功能易致失调,又兼肉食乳酪食用较多,易生胀满之疾,而至肝之疏泄失调,肝气郁结,郁而化火,灼津炼液为痰。肝气阻遏于胸则为痛为聚,表现为乳房胀痛;肝经郁阻,湿热内生,熏蒸于上,表现为脸部痤疮;湿热下注,则带下增多色黄。肝藏血,又因肝肾同源,肾主闭藏,肝主疏泄,乳房乃肝经之分野,喉咙阴器又为肝经所绕,若肾阴不足,水不涵木,则易出现肝失疏泄之证。女孩出现乳房及内外生殖器发育,男孩出现喉结,阴茎及睾丸增大,临床表现为“肝郁化火,灼液结痰”的证候。

针对北方儿童的发病特点,从肝脏论治,以疏肝解郁、清热泻火、软坚散结为法立方。栀早颗粒由丹栀逍遥散加减而成,以柴胡疏解肝郁,引药入肝经,栀子苦寒,清肝泻火,清热凉血,使肝气得以条达、伏火得以清肃,共为君药;白芍酸苦微寒,养血敛阴,柔肝缓急;黄芩苦寒,清热燥湿,泻火解毒,凉血止血;夏枯草味苦辛寒,清肝火,散郁结;白芍、黄芩、夏枯草与柴胡同用,补肝体而助肝用,清降肝火,使气血调和,共为臣药。牡蛎平肝潜阳,软坚散结;浙贝母、瓜蒌清热化痰,宽胸散结;荔枝核软坚散结,共为佐药。郁金苦辛性寒,归肝、胆、心经,理气活血,疏肝解郁,为使药。诸药合用,共奏疏肝解郁、清热泻火、软坚散结、凉血止血之功,使肝郁得舒,阴阳平衡,冲任有节,气血调和,性早熟病症消除。

[1]郑荣秀,刘戈力.女童性早熟的临床诊断程序[J].实用儿科临床杂志,2011,26(8):557-560.

[2]留佩宁,王秀娣,项如莲,等.性早熟女孩血清骨钙素的改变及相关因素分析[J].中国妇幼保健,2004,19(1):70-71.

[3]OHANSEN J S,CIWERCMAN A,HAR TWELL D,et al.Serum bone Cla-protein as a marker of bone growth in children and adolescents:correlation with age,height,serum insulin-like growth factor I,and serum testosterone[J].Journal of Clinical Endocrinology andMetabolism,1988,67(2):273-278.

[4]中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.对中枢性(真性)性早熟诊断和治疗的建议[J].中华儿科杂志,2003,41(4):272-273.

[5]汪受传.中医儿科学[M].2版.北京:中国中医药出版社,2007:179.