易栓症合并肠系膜上静脉血栓病人的护理

徐 寅，周 峥

易栓症（tromobophilia）一词是由Egeberg1965年报道一个家族性抗凝血酶（AT）缺陷症时首次提出［1］，它不是单一的疾病，而是由于遗传性或获得性因素而容易发生血栓栓塞的一种疾病状态［2］。易栓症的突出表现为血栓形成的倾向性增高，以静脉系统为主，常表现为下肢深静脉血栓形成（DVT）。上肢、肠系膜血管以及门静脉系统血栓形成发生率虽低，但对诊断易栓症特异性较高，一旦发现即应怀疑本病。易栓症合并肠系膜上静脉血栓临床少见，由于发病初期缺乏特异性的症状和体征，早期误诊率极高，容易发展成肠坏死，病人病死率极高。我院2009年5月—2011年2月收治易栓症合并肠系膜上静脉血栓病人3例，经综合治疗痊愈出院。现将护理体会汇报如下。

1 临床资料

本组男2例，女1例，年龄17岁～35岁。3例病人均以腹痛为首发症状急诊入院，3例伴腹胀，2例有恶心呕吐，1例有少量便血，均无腹部外伤史。其中1例有下肢深静脉血栓（DVT）病史两年余，一直予华法林治疗，入院1个月前自行停药。入院后2例病人行腹腔穿刺抽出少量浆性血性腹腔积液，血压正常，无反跳痛和肌紧张。3例病人行CT检查均提示肠系膜上静脉血栓，检查凝血相关指标示蛋白C，蛋白S水平低下，D－二聚体（D－D）异常增高，结合病史明确诊断为易栓症合并肠系膜上静脉血栓。3例病人均行保守治疗，包括低分子肝素抗凝、低分子右旋糖酐祛聚、七叶皂甙纳改善微循环以及禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡、抗感染和对症治疗。3例病人均治愈出院。其中2例并发下肢深静脉血栓，经拔除深静脉导管加抗凝治疗后好转。1例在治疗过程中黑便加重，后期出现腹腔感染征象，经严密观察病人的生命体征和凝血指标，积极抗感染治疗逐渐痊愈。

2 护理

2．1 栓塞的护理评估 ①重点评估腹部体征和症状。肠系膜上静脉血栓的疼痛多位于中腹部，呈绞痛性质。提示病变起源于小肠，可伴有恶心、呕吐、食欲减退。资料显示，15%的病人有呕血、黑便或便血，近50%的病人大便隐血检查阳性［3］。由于血栓形成使肠系膜上静脉回流障碍，导致肠管水肿、渗血、渗液，病人会出现便血和腹泻，从而导致血容量降低以及循环动力学不稳定。护士应注意观察血便和腹泻的次数、量、颜色及有无休克表现，持续心电监护，严密观察病人的生命体征，一旦出现腹膜炎体征加重，大量的呕血或黑便，出现休克征象，要警惕肠坏死可能。本组3例病人均做到早期诊断、密切观察，没有出现肠坏死现象。注意观察体温变化，3例病人都伴有不规则热，且早期出现，可能系由血栓上脱落的碎片和血栓引起的致热源引起。合并感染时，出现高热。1例病人后期出现腹腔感染征象，经积极抗感染后痊愈。②评估双下肢有无淤血、肿胀、疼痛、静脉曲张以及皮肤营养障碍等，及时发现下肢深静脉血栓。③加强对肺栓塞症状和体征评估。肺栓塞的三联征为呼吸困难、胸痛及咯血。如果病人出现不同程度的呼吸困难、咳嗽、胸闷、咯血或血痰、胸痛、晕厥等症状，呼吸频率大于25／min，心率增加大于100／min，血压下降，发热，肺部出现湿啰音，应及时处理。④评估病人意识及有无失语、偏瘫、视力模糊，警惕脑梗死的发生。

2．2 抗凝监测与治疗 易栓症的治疗中抗凝是必不可少的，一般使用低分子肝素。和肝素相比，它的优点是抗血栓形成作用较肝素强、作用时间长，每日只需用药1次或2次，对血小板影响较小、毒性小，剂量易掌握。使用低分子肝素期间要定期监测凝血相关指标，观察有无出血倾向以及有无变态反应。监测时程：最初治疗阶段（每日或隔日监测1次）→规律治疗阶段（每周监测1次）→稳定维持阶段（2周～4周监测1次）→监测最长间歇（3个月监测1次）。监测内容：①应使D－D水平维持于0．3 mg／L～0．5mg／L，当D－D低于0．3mg／L即停药；②凝血酶原时间（PT）为正常值的1．5倍～2．0倍；③凝血酶原活动度（PTA）35%～50%；④国际标准化比率［INR＝病人PT／正常对照PT×测定试剂的国际敏感指数（ISI）］2．0～3．0［4］。皮下注射低分子肝素应仔细核对药物剂量，不可经肌肉途径给药。使用细针，小针筒（0．5mL），清洁局部皮肤，首选非优势上肢，捏起皮下组织在皮肤皱褶处垂直进针。不可推拉注射器活塞，压迫30s～60s，不能按摩；注意经常更换注射部位，脐周5cm禁止注射。本组1例病人治疗过程中出现全身粟粒样红疹，伴痒感，更换抗生素后无好转，考虑为低分子肝素引起的变态反应。遵医嘱给予地塞米松5mg静脉注射，3d后红疹消失。如低分子肝素使用过量，可用鱼精蛋白中和。使用时应分次使用，注意低血压、呼吸困难、心动过缓、皮肤潮红等不良反应。

2．3 出血的监测与护理 抗凝治疗的主要副反应是出血。抗凝治疗会使消化道出血加重，治疗非常棘手，病情相对稳定时可采用抗凝治疗。密切注意病人的口腔黏膜和牙龈是否有出血现象；是否有呕血、黑便等消化道出血征象出现；有无注射部位渗血或血肿；同时观察皮肤有无淤斑、血丝痰和咯血等现象。本组1例病人在治疗过程中黑便加重，经严密观察病人的生命体征和凝血指标，及时对症处理逐渐好转痊愈。

2．4 对症处理

2．4．1 下腔静脉滤器的治疗及护理 DVT是一种不可忽视的周围血管疾病［5］。急性下肢DVT的主要危害是发生肺栓塞，造成肺动脉高压甚至死亡，还可造成远期静脉功能不全［6］。资料显示，放置滤器可有效防止肺梗死发生。本组2例病人病程中发生急性股静脉栓塞。为防止肺栓塞致死，2例病人明确诊断后均签署同意书，在血管科协助下放置下腔静脉滤器。经下腔静脉造影，观察患肢血栓分布情况和下腔静脉情况后，经健侧股静脉放置永久性的下腔静脉滤器，位置在双肾静脉和下腔静脉分叉之间。术后给予心理护理，抬高患肢20°～30°，制动24 h［7］。鼓励病人主动运动，使用抗血栓压力带。注意观察患肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动情况及感觉变化。每日定位测患肢周径，以观察疗效。虽然放置滤器可有效防止肺栓塞发生，但小于3mm的血栓仍可通过滤器［7］，所以术后应持续心电监护，观察有无胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽等肺栓塞症状，备好急救药品、器械并做好抗凝药物护理，注意出血等不良反应。

2．4．2 DVT的护理 无论是深静脉导管还是浅静脉留置针，对易栓症病人来说都是一个异物。对血管内膜造成破坏，加上长期卧床、血液处于高凝状态，形成血栓易发的Virchow三联症，即血流淤滞、凝血功能受损、血管壁损伤。为了预防DVT，推荐药物和机械预防方，即使用低分子肝素、间歇充气加压泵及抗血栓压力带。另外，深静脉导管留置时间不宜过长，应及时更换部位重新置管。一旦发生DVT，应帮助病人消除不良情绪，积极配合治疗。嘱病人绝对卧床休息，抬高患肢高于心脏20 cm～30cm［8］，利于静脉血液回流，减轻肿胀、疼痛。避免热敷、碰撞、按摩，观察患肢周径、皮肤温度、颜色。如患肢皮肤温度升高，提示感染。若患肢持续肿胀、皮肤温度降低、颜色加深，提示病情加重。本组2例病人入院后即在股静脉穿刺置管行肠外营养，1周后彩色多普勒超声检查发现导管周围附着密密麻麻的小血栓，遂拔除导管，在锁骨下静脉重置。

2．4．3 感染防护 易栓症合并肠系膜上静脉血栓病人抵抗力降低，要积极防止医院感染。减少人员探视，每日开窗通风两次，每次30min。医务人员操作前后要用7步法洗手，遵守无菌操作原则。勤翻身、叩背，抬高床头30°，使用头孢类抗生素要遵循皮试结果，注意用药后反应。病人肠道受累明显，易继发真菌感染，除使用大扶康预防真菌感染外，还要观察病人口腔内有无真菌感染。如有口腔真菌感染，可用5%碳酸氢钠溶液漱口。本组1例病人腹腔感染，连续3d高热，腹腔积液培养提示鲍曼不动杆菌感染，泛耐药。遂转至单人病房，床边隔离。除根据药敏试验结果使用抗生素外，还在床尾悬挂“你洗手了吗？”标志，提醒医务人员注意手卫生，防止交叉感染。病人换下的病员服放入黄色垃圾袋中单独消毒后洗涤。

2．4．4 心理疏导 易栓症导致病人产生恐惧、焦虑、紧张等情绪，心理压力对疾病极为不利，要求医护人员在传统治疗的基础上增加心理疏导，缓解病人的心理压力，提高易栓症病人的康复率［9］。病人初入院时，由责任护士介绍病区护理单元，重视自我介绍，建立良好的第一印象，有助于消除病人对环境的陌生感。由于每位病人的生活方式及受教育背景不同，要做好个性化心理护理。多和病人及家属沟通，取得病人信任，建立良好的护患关系。适时讲解易栓症的发生机制、治疗期间的注意事项，减少病人焦虑、恐惧的心理。介绍痊愈的病友相识，分享成功的喜悦与经验，使病人增强信心，能积极配合医疗工作，促进疾病痊愈。

2．4．5 健康教育

2．4．5．1 饮食指导 指导病人进食高蛋白、低盐、高维生素、高纤维素、低脂肪、低胆固醇、清淡、易消化饮食，多饮水，忌干硬、过于刺激的食物。

2．4．5．2 服药指导 易栓症病人存在复发高危因素，建议其终身服用抗凝药。告知病人烟草中尼古丁对血管的不良刺激可诱导血栓形成，应绝对禁烟禁酒。定期复查血液指标，不能随意增减药物和改变剂量。

2．4．5．3 特殊指导 ①保持大便通畅，避免因排便困难造成腹内压增高，影响下肢静脉血液回流。②勿在膝下垫硬枕，穿紧身衣，过紧腰带，长时间的坐、站或卧床，以免影响血液回流。③加强日常锻炼，适当参加运动。加强自身防护，使用软毛牙刷、电动剃须刀，用锐器要小心，避免赤脚行走，防止外伤及感染。育龄女性病人，应避免口服避孕药及雌激素。④若出现任何部位出血、四肢肿胀疼痛、浅静脉曲张伴有发热，应及时就诊。

3 小结

易栓症是一种由于获得性或遗传性的凝血功能、抗凝以及纤溶系统之中的某一环节发生障碍，从而致使血栓形成的疾病，有遗传性和获得性两种。易栓症临床表现多种多样，合并肠系膜上静脉血栓特有的临床表现是严重的腹痛以及较轻的腹部体征和全身皆有可能发生的栓塞征象。对该病早期正确诊断，及时抗凝治疗和有针对性的护理是促进病人早日康复的关键。

［1］ Egeberg O．On the natural blood coagulation inhibitor system：Investigations of inhibitor factors based on antithrombin deficient blood［J］．Thromb Diath Haemorrh，1965，14（3／4）：473－489．

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［3］ 吴阶平，裘法祖．黄家泗外科学［M］．第6版．北京：人民卫生出版社，1999：985－986．

［4］ 黄熙琳．从美国抗栓指南看产科抗凝治疗新进展［J］．中国现代医学杂志，2010，9（18）：2800．

［5］ 单爱静，张轶芸．下肢深静脉血栓形成患者应用腔静脉滤器置入行导管溶栓术的护理［J］．现代护理，2005，11（22）：1951－1952．

［6］ 昝松波，董胜利，李东风．下腔静脉滤器植入结合导管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成的疗效分析［J］．中国厂矿医学，2008，21（4）：416－417．

［7］ 王戎，王晶．50例下腔静脉滤器植入术预防肺栓塞的护理体会［J］．中国实用医药，2011，4（10）：238．

［8］ 曹伟新．外科护理学［M］．北京：人民卫生出版社，2006：356．

［9］ 宋倩倩．易栓症患者的心理干预［J］．中国卫生产业，2011，10（b）：77．