1例大动脉炎致腹主动脉狭窄行双侧腋－股动脉旁路移植术的护理

钱文静

大动脉炎是一种较少见的常发于年轻女性的主动脉及其主要分支和肺动脉的慢性进行性非特异性炎症，常呈多发性，以引起不同部位动脉的狭窄和闭塞为主［1］。手术治疗的目的是重建狭窄或梗阻血管的血运，改善重要脏器供血，并治疗相关并发症。手术方式大部分为血管旁路移植术，其远期再狭窄率相对较低，是一种较为有效的治疗方法［2］。我院心脏外科于2012年8月为1例多发性大动脉炎致腹主动脉狭窄的病人实施了双侧腋－股动脉人工血管旁路移植术，经过精心的手术配合与护理，取得了满意的疗效，现将其手术护理介绍如下。

1 病例介绍

病人，女，19岁，因血压增高2年，头晕、头痛3月入院。病人2年前体检发现血压增高，波动于（160～170）/100mmHg（1 mmHg＝0.133kPa），有时伴有恶心、呕吐，未诊治；3个月前开始出现头晕、头痛，外院就诊服用拉西地平，血压仍控制不佳，波动在（140～160）/（120～130）mmHg，后加服福辛普利，血压控制在（120～130）/110mmHg；半月前换用地尔硫卓、盐酸特拉唑嗪、马来酸左旋氨氯地平片控制血压。入院查体：测四肢血压 ：左上肢144/98mmHg，右上肢140/92mmHg，左下肢115/67mmHg，右下肢100/71mmHg；左颈部闻及3/6级收缩期杂音，左上腹部闻及2/6级全收缩期杂音；双侧足背动脉搏动对称性减弱。实验室检查：免疫异常（抗链球菌溶血素O为260 IU/mL，IgE 326.0IU/mL，甲状腺球蛋白抗体530.39IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体20.09IU/mL，红细胞沉降率1mm/h）。入院后，给予抗炎、降压、利尿等处理。腹部动脉螺旋CT血管造影（CTA）示：腹主动脉于腹腔干水平节段性明显狭窄伴环形钙化，狭窄段长约2.9cm，最窄处管径约为0.4cm，腹主动脉侧支循环形成，腹腔干、肠系膜上静脉及右肾动脉起源于狭窄段，右肾动脉起始处狭窄，前腹壁及两侧腹壁多发侧支循环血管形成。盆腔CTA示：下腹壁多发侧支循环血管形成，起自双侧髂外动脉。胸主动脉CTA：主动脉弓及升主动脉起始部钙化，前胸壁侧支循环血管形成。血管彩超：右侧颈总动脉阻力指数增高；双侧上肢动脉频谱均呈单峰，考虑狭窄后改变，右侧动脉流速较左侧偏低；双侧下肢股动脉流速偏低，频谱均呈单向峰，考虑狭窄后改变。诊断为多发性大动脉炎，主要累及腹主动脉狭窄，同时累及右肾动脉和左锁骨下动脉狭窄，继发性高血压。在全身麻醉下行腹主动脉狭窄双侧腋－股动脉人工血管旁路移植术，手术过程顺利，术前测有创左侧桡动脉血压170/100mmHg，有创左侧足背动脉血压80/50mmHg，术毕测有创左侧桡动脉血压110/65mmHg，有创左侧足背动脉血压120/70mmHg。术后给予抗感染、抑酸、抗凝等治疗；胸、腹主动脉、盆腔CTA示人工血管血流通畅；双侧上肢和下肢功能良好，均无缺血征象；术前头痛、头晕症状消失；切口一期愈合。病人顺利恢复，术后12 d出院，出院后风湿免疫科随诊多发性大动脉炎。

2 手术护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前讨论 参加术前讨论极为重要。外科手术属多学科综合性临床工作，手术医生、麻醉师及手术室护士要密切合作。手术室护士参加了术前病例讨论，充分了解了手术医生的构思，熟悉了手术步骤，做到默契配合，使手术顺利进行。

2.1.2 心理护理 为解除病人顾虑，顺利实施手术，耐心细致的心理护理十分必要。由于本病早期症状缺乏特异性，易被忽视，当高血压导致心、脑、肾受累症状明显时，易误诊而延误治疗，病人辗转多家医院得不到满意救治而对治疗丧失信心；而其更多的忧虑、担心是手术的成功几率、治疗效果以及机体对潜行于皮下的人工血管的耐受性。针对病人的顾虑，手术室护士术前1d访视时向其介绍了拟行手术的必要性、优缺点、基本操作步骤、预后情况以及有益于病人治疗的护理和医疗信息；同时讲解新型人造血管的优点：自体组织可在人造血管的内外壁形成纤维组织膜包绕人造血管，保持其长期功能［3］；说明不良情绪可影响机体的防御功能，提高心脏的应激反应，对治病有害而无利，反之，乐观的情绪、主动的配合会提高治疗的效果；并指导病人了解掌握了手术各阶段的配合要点，介绍了我们经过严格培训熟练合作的手术团队，使其消除思想顾虑，增加治疗疾病的信心，以平稳的心情接受手术，以积极的态度配合手术。

2.1.3 器械物品准备 外带支撑环的聚四氟乙烯（Gore－Tex）人工血管：直径10mm×60cm，小儿阻断钳，小儿侧壁钳，笔试持针器，长直尺，丝带，乳突拉钩，钛夹，冠脉神经拉钩，CV－5缝线。

2.2 术中配合 术前测有创左侧桡动脉血压170/100mmHg，有创左侧足背动脉血压80/50mmHg，麻醉成功后，取平卧位，双上肢外展，常规消毒铺巾；行右侧腋窝纵向切口，显露右侧腋动脉，行右侧腹股沟斜行切口，显露右侧股动脉，使用隧道器建立自锁骨下经胸部右腋中线、髂前上棘内侧至腹股沟区的皮下隧道用于潜行人工血管；半量肝素化，用小儿侧壁钳阻断腋动脉，用CV－5缝线、笔试持针器将直径10mm×60cm Gore－Tex外带支撑环的人工血管与腋动脉行端侧吻合，再将人工血管经隧道引至腹股沟区，与右侧股动脉行端侧吻合；同法将另一直径10mm×60cm外带支撑环的Gore－Tex人工血管与左侧腋动脉行端侧吻合后潜行于皮下隧道，再与左侧股动脉行端侧吻合；鱼精蛋白1∶1中和肝素，严密止血，于腋窝及腹股沟切口分别置负吸球引流一枚，清点器械敷料无误，缝合切口。术毕测有创左侧桡动脉血压110/65mmHg，有创左侧足背动脉血压120/70 mmHg，手术顺利，术后安返心脏外科监护室。

2.3 术后护理

2.3.1 严密监测，保持血压稳定 术后高血压和血压大幅度波动可以导致脑出血、吻合口破裂等严重并发症，而较低水平的血压会导致重要器官的灌注不足和人工血管吻合口处血栓形成，故维持正常而稳定的血压非常重要。本例病人术后持续监测上下肢有创动脉血压，上下肢脉压由术前的60mmHg～100mmHg降至30mmHg～40mmHg，表明旁路分流效果良好；病人术后血压有所下降，但并不随手术完成而完全恢复正常，继续予降压治疗，病情稳定后，改用袖带测血压每天3次至出院，病人术后血压控制满意。另外，术后足背动脉搏动情况较术前明显好转。

2.3.2 肾功能监护 术后3d测每小时尿量，结果尿量均在1 mL/（kg·h）以上，表明旁路术并未影响肾脏的血流灌注。

2.3.3 防止人工血管阻塞 人工血管移植后并发症有吻合口出血、假性动脉瘤、人工血管闭塞和感染等。因人工血管潜行行程较长，为防止血管扭曲、受压、吻合口破裂、瘘等，术后保持双上肢外展位，防止人工血管受压，每日检查血管通畅情况，血管通畅时可触及人工血管明显搏动，嘱病人勿系腰带，不宜侧卧，多采用平卧位。术中选择外带支撑环的移植血管，可以避免外压引起的管腔狭窄，在隧道中人工血管应避免扭曲、打折，避免吻合口成角，注意吻合口不要有张力。血栓形成也是血管外科术后常见并发症［4］，术后静脉应用抗凝、祛聚治疗1周，其后改用口服肠溶阿司匹林并长期服用，复查凝血酶原时间，防止人工血管内血栓形成。抗凝治疗容易引起穿刺点、皮下及脏器出血，要严格掌握药物的使用方法、剂量及给药途径，并密切观察有无牙龈、口腔、皮肤、黏膜等部位出血，观察大小便的颜色，必要时检查尿常规、凝血三项及大便隐血试验。

2.3.4 抗感染 本手术所用人工血管长达120cm，一旦发生感染，细菌在人工血管微小空隙间繁殖，处理极为困难。术后常规抗生素治疗1周，每日换药并检查伤口愈合情况，每天监测体温4次，并复查血常规变化。本例病人术后伤口敷料稍有渗血，术后第2天拔除引流，切口一期愈合，体温最高37.6℃，术后3 d转为正常。

3 讨论

多发性大动脉炎主动脉受累者达半数以上，主要为狭窄性病变，主动脉狭窄导致狭窄远段血流量减少，下肢及内脏缺血，狭窄近段出现高血压，一部分主动脉狭窄者同时伴有肾动脉狭窄，临床出现明显高血压，高血压病人脑出血发生率明显增加，长期高血压又可导致主动脉增宽、主动脉瓣膜关闭不全及心力衰竭。对于主动脉狭窄出现明显下肢缺血及高血压者，应予手术治疗，以免病情恶化导致严重并发症，手术多采用狭窄近远端人工血管旁路术。本例病人实施腋－股动脉人工血管旁路移植术，此手术不必经腹，创伤小、操作简单、风险低、术后恢复快，是一种安全而有效的治疗手段。对于腋－股动脉旁路移植的人工血管较长易阻塞的问题，采用外带支撑环的聚四氟乙烯（Gore－Tex）人工血管，能改善长期通畅率，据报道其3年通畅率为85%，5年通畅率为75%［5］。人工血管上下吻合口的角度在30°～60°，流入道血管首选右侧腋动脉，因为左锁骨下动脉发生狭窄的机会比右侧高3倍～4倍［6］，术中操作时，应避免只考虑吻合口的再狭窄、移植血管堵塞以及患肢的供血问题而使吻合口、移植血管口径过大，应依照病人腋动脉粗细的个体差异匹配不同口径的人工血管及相应大小的吻合口。手术中严格止血及避免局部积血积液，防止感染的发生，选用不可吸收的无创血管缝合线、精确无误的吻合技术等都可降低吻合口并发症的发生。

我们认为，术前充分的准备，良好的心理护理，术中密切的护理配合以及术后高质量的观察及护理，对术后可能出现的并发症采取预见性的护理措施是提高手术成功率、减少并发症的重要保障。

［1］朱晓东，张宝仁.心脏外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：1119－1127.

［2］丛晓亮，赵仙先.多发性大动脉炎治疗进展［J］.新医学，2009，40（5）：331－333.

［3］张岚.一例腋－股动脉旁路血管移植术治疗动脉硬化闭塞症的护理［J］.天津护理，2005，13（2）：113－120.

［4］高小红，乐绮英，鲍洪兰.一例头臂大动脉炎人造血管转流术的围手术期护理［J］.实用临床医学，2008，9（7）：116－119.

［5］张秀军，李俊海，张晶.腋－股动脉搭桥术的治疗体会［J］.天津医科大学学报，2004，10（4）：581－582.

［6］白云清，沈忠义，胡祥.解剖外动脉旁路移植术治疗主髂动脉闭塞症［J］.中国医师进修杂志，2009，32（8）：16－18.