低温治疗创伤失血性休克的研究进展1）

周 博，刘 云，何先弟

创伤是1岁～34岁年龄段的主要死亡原因［1］，创伤后常见的死亡原因是创伤失血性休克，占30%～40%［2］。创伤失血性休克是一种因严重创伤而引起的低血容量性休克，系指机体受外界有害致病因素和（或）受机械性创伤而引起的人体组织结构连续性破坏和神经－体液因子失调，以致有效循环血量锐减，使重要器官组织灌流不足，导致以急性缺血、缺氧为特征的全身性伤害。目前，创伤失血性休克致死率仍保持一个相对高的水平，因为即使控制了创伤失血性休克病人的出血和恢复了其自主循环，缺血再灌注损伤仍会导致其死亡率的显著升高。Carrillo等［3］认为，在创伤病人中需要紧急处理和延长创伤救治的“黄金时间”，为后续抢救赢得时间。多项动物实验的研究数据表明，低温可以在创伤失血性休克时延长“黄金时间”，减少细胞在缺血再灌注后的损害，提高生存率［4－8］。然而，目前的文献认为低温在创伤的作用仍是十分复杂的，创伤后合并低温的病人预后差，低温与酸中毒、凝血功能障碍一起被称为创伤病人的“致死三联征”。这些研究就产生一个有争议的问题：低温在创伤失血性休克中到底是有益还是有害的，创伤失血性休克究竟是低温复苏还是复温复苏？现在通过文献综述为低温治疗创伤失血性休克提供一个综合的观点，同时总结低温治疗对护理工作的启示。

1 低温治疗和创伤后自发低温的区别

1.1 低温的概念及分级 多数观点认为，低温是指人体体核温度低于35℃［8］。低温的分级是依据病人体核温度进行的。传统低体温的分级标准：轻度低体温（33℃～35℃）、中度低体温（28℃～32℃）、低于28℃为深度低体温。由于创伤病人合并低温时，预后往往不良，故而Gentilello等［9］将创伤病人的低温分级做了提高的修正，即轻度低体温（34℃～36℃）、中度低体温（32℃～34℃）、深度低体温（低于32℃）。创伤后自发低温和低温治疗是两个不同的生理状态，结果亦不相同。

1.2 创伤后自发低温 创伤后自发低温是由于创伤病人暴露、浸泡于寒冷的液体和维持体温正常能力下降（休克、中毒和镇静麻醉）等因素引起机体自发出现的低体温，其发生率为12%～66%［10］。创伤后自发低温会引起机体能量储备的丧失，扰乱细胞的动态平衡，进而导致机体的寒战反应，这样会加重机体的代谢性酸中毒，创伤后自发低温也与心脏功能障碍相关，表现为心电图上J波的出现、心输出量下降、心动过缓甚至心室颤动。同时，创伤后自发低温还可能导致病人血流动力学不稳定、血小板和凝血酶活性降低等不良后果。

1.3 创伤后低温治疗 创伤后低温治疗是一种以物理方法将40%时，往往会引起致命的低血压。对于这些病人治疗的主要目标是延缓心搏骤停的发作，创造足够的时间来手术治疗或控制出血，并减少细胞在复苏后缺血再灌注的损伤。低温在创伤机体的体温降低到预期水平，从而达到相应的治疗创伤目的的一种探索方法。创伤后低温治疗能够降低机体代谢率，保护重要的脏器，特别在脑保护方面发挥着重要的作用。多项对创伤失血性休克动物模型的研究发现，低温治疗可以减轻氧自由基所致的损害，降低促炎细胞因子的释放，有效地抑制细胞凋亡，进而对器官缺血再灌注损伤有保护作用［11－13］。

2 低温治疗的应用现状

由于低温治疗不仅可以降低机体代谢，还可以通过多种机制减轻缺血再灌注损伤，如氧化反应、细胞凋亡、兴奋性氨基酸释放、脑水肿、血脑脊液屏障受损、白三烯生成、炎性因子释放以及中性粒细胞聚集等。因此，心搏骤停、肝性脑病、细菌性脑膜炎、新生儿缺血缺氧性脑病、高热惊厥、重型颅脑损伤等都是目前低温治疗的适应证。2002年发表在《新英格兰医学杂志》的两项临床研究显示，低温治疗能明显改善心搏骤停复苏后病人的神经预后。美国心脏协会在2005年《心肺复苏指南》中明确推荐对心搏骤停复苏后的病人实施低温治疗，并在2010《心肺复苏指南》中得到进一步的认可［14］。目前在低温治疗的保护作用机制方面已经进行了大量而深入的研究，这些成果为其临床应用提供了广泛的理论基础和新的应用思路。

3 低温治疗创伤失血性休克的研究

3.1 减少再灌注损伤的损害 再灌注损伤是创伤和休克复苏治疗后再损伤的重要病理基础，它严重影响病人预后和功能恢复。目前的文献认为，再灌注损伤基本机制主要是自由基、细胞内钙超载、炎症反应、细胞凋亡及白细胞介导的微循环障碍等多因素共同作用的结果。多项研究表明，低温治疗能够减少缺血再灌注的有害影响，对器官缺血再灌注损伤有保护作用［11－13］。

传统观念过分强调低温治疗的温度要足够低，维持时间要足够长，但中度或深度低温存在着很多的并发症。正因为这些并发症限制了低温治疗广泛的临床应用。近年的研究发现，低温对脑的保护效果并非与脑温呈线性关系，轻度低温（33℃～35℃）即可获得超出预料的脑保护作用，体温小幅度下降时就能增加细胞膜缺氧期间的稳定性，有助于防止缺氧级联反应，进而明显减少缺血性再灌注造成的损害。

3.2 稳定血流动力学的相关参数 多项失血性休克模型研究表明，低温治疗能够稳定血流动力学的相关参数，保护重要器官的功能，提高休克动物的存活率［4－8，11］。当血容量损失30%～失血性休克治疗中是一种很有前途的选择。Meyer等［15］研究表明，低体温降低心脏的代谢需要，维持心血管功能和心肌灌注，同时还可避免失血性休克期间发生的心动过速反应、左室功能降低和呼吸频率增加等。由于心排血量稳定和每搏量增加，在休克后期能维持心脏功能，在整个低温过程中，尽管心率和呼吸频率过低，但心血管功能与基础改变不大。

3.3 创伤失血性休克病人心搏骤停的救治新战略 急诊开胸手术和长时间的复苏对创伤失血性休克病人的心搏骤停往往得不到理想的效果，其整体存活率仅为7%左右［16］。动物实验的研究表明最有潜力的干预是深低温进行紧急保存复苏术，它对于较长时间的失血性心搏骤停是全新的、有效的治疗方法。紧急保存复苏术的目的是使用深低温延长“黄金时间”和提高器官的存活率，有利于基因和蛋白质的生存，减轻炎症反应，并允许进行手术，随后进行控制性复苏。

经过多次严格的实验，Peter Safar的团队使用深低温下闭胸式体外循环治疗持续时间长达90min心搏骤停的“假死”模型狗，结果获得了100%的存活率［17］。在后来的动物实验研究中，常温控制下的动物100%死亡，而那些深低温进行紧急保存复苏术的动物几乎有90%存活率，并且神经功能和心脏功能完好［18，19］。在应用深低温进行紧急保存复苏大鼠实验研究中，复苏24h后脑内硝基酪氨酸（3NT）含量和多聚ADP核糖聚合酶（PARP）活性较正常脑组织有明显升高，3NT和PARP可以明显减少缺血再灌注对机体的损伤［20］。目前，匹兹堡大学团队正在进行深低温下紧急保存复苏术的严格临床试验［21］。

4 低温治疗对护理工作的启示

4.1 评估及监测 鉴于低温治疗的应用前景，与之相配套的护理监测、评估及相关措施的研究成为必然。严密的监测和精心的护理是保证低温成功实施的重点。低温治疗期间应密切监测生命体征、出血征兆、电解质、降温药物的不良反应及尿量等，同时护理人员应注重研制简单有效的评估量化工具。

4.2 降温 低温降温方式日益多样化，许多研究人员将一些先进的制冷技术与传统的降温方法结合、改进，探索更有效、更安全、更便利的降温方法。但依然存在不少缺点，而且目前诱导亚低温方式的肯定结果均限于小样本、单中心实验。作为护理工作者，应该结合常规的护理操作技术，综合采用一些先进的降温方法，取长补短，探索更经济、更实用、更便利的降温方式，对于不同的适应人群、长期效果等，进行大样本、多中心实验，减少并发症的发生，提高病人预后生存质量。

4.3 复温 复温过程和降温过程同样需要关注和研究，有研究显示，当体外复温时心外膜的温度高于心内膜的温度时，易发生心功能紊乱，特别是频发房性颤动。因此，复温过程要循序渐进，切忌速度过快，复温的同时要连续监测尿量、血压、血钾、血糖、血小板等变化。目前临床护理工作中多采用几种方法联合的方式复温，已经取得较好的效果。但最终找到一种简单、可测、可控、方便临床使用的复温救治护理技术和设备，还需要医护人员进行深入的研究［22］。

5 小结

低温治疗是一个功能强大的工具。然而，其在创伤失血性休克病人中的应用仍是有很大争议的，对低温治疗在创伤出血性休克的应用研究尚处于初级阶段，有许多问题尚需要搞清楚，如低温应保持多长时间、最佳温度的范围、何时开始复温、是否可找到一种用低温液体还是用加温液体的金标准等。从目前检索的文献看，创伤失血性休克可以采用轻度低温复苏，这样既能降低组织的代谢和减少再灌注对机体的损害，又能避免中、重度低温对心血管系统的抑制和诱发心律失常。在一个严格对照的临床试验形式下进行进一步的研究是必要的，同时探索更经济、更实用、更便利的降温和复温方式，使这些可喜的结果转化为创伤领域的应用实践。可以预见到，低温技术将在创伤救治护理领域得到更广泛的应用，为人类做出更大的贡献。

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