体外膜肺氧合的并发症及其护理现状

李雁平，李春芳

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）又称体外生命支持系统，是指将病人的静脉血引流至体外，经人工肺（氧合器）氧合后再输回病人动脉或静脉的中短期心肺辅助治疗，使心肺得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得时间［1］。随着技术不断的改进，已形成了静脉－静脉模式（V－V ECMO），静脉－动脉模式（V－A ECMO）两大应用模式。V－V ECMO 可部分替代肺脏功能；V－A ECMO不仅可支持肺脏功能，还可替代心脏功能［2］。ECMO用于治疗严重呼吸衰竭、心脏衰竭或两者兼而有之的病人，最初在心脏手术中使用，后来广泛应用于手术室，如果需要长时间ECMO支持时，也在重症病房应用［3］。目前，ECMO已成为心肺功能治疗不可缺少的手段，对急危重症的发展具有特殊意义，但因其救治的病人病情危重、技术专业性强、并发症较多，临床护理难度大，在治疗期间，重视ECMO并发症的预防及护理，可为提高重症病人救治率提供保障［4］。现就ECMO的并发症及护理现状进行综述，为指导临床实践和进一步研究ECMO的护理提供参考依据。

1 ECMO主要并发症

1.1 出血 先进的管理可以减少ECMO的并发症，但其发生率仍然高，其首要的原因就是出血和血栓形成［5］，出血是ECMO最致命的并发症［6，7］，也是最常见的并发症［8］。主要原因有：①ECMO转流的病人血液在体外与大量非生理的异物表面接触，管路需要全身肝素化以避免血液凝固和血栓形成；②管道固定不稳固，病人活动造成穿刺处出血；③血小板的严重消耗及功能下降；④炎症反应引起促凝血与抗凝血机制激活；⑤长时间体外转流引起凝血功能紊乱［5，9，10］。常见的出血部位包括脑、消化道、手术切口、插管部位或其他脏器等，最严重的是脑出血［7，8］。张春艳等［4］报道5例 ECMO 病人中1例气管切开部位明显渗血，1例置管部位出血，1例消化道出血。

1.2 栓塞 有研究表明，体外膜肺氧合病人中有20%遭受重大血栓栓塞并发症［11］。ECMO治疗时，抗凝不足、血流缓慢，血小板激活并黏附于管道和氧合器表面形成血栓，血液在体外流转，导致血细胞破坏，凝血因子释放，微血栓形成，随血流走向而停留在四肢及脑部等血流缓慢的血管管腔内形成栓子［12，13］，或因凝血机制障碍导致的弥散性血管内凝血［14］。主要部位有脑部、四肢的血管及左心大量血栓等［8］。

1.3 感染 研究发现感染可降低病人的成活率，是导致病人死亡的重要原因，在甲型H1N1病人运用ECMO治疗中，医院感染是最常见的并发症［15］。感染可发生在全身各个部位，以肺炎最多见。主要是由于ECMO治疗中，手术创伤、插管时间长、病人营养及机体免疫力下降等增加了感染发生的危险性；侵入性管道多，如股动静脉插管、中心静脉插管、桡动脉插管等易成为病原菌侵入血液的途径；ECMO治疗期间肠道黏膜功能衰竭和呼吸机使用也增加了病人感染的机会。傅丽琴［13］报道的9例病人中有1例死于感染性休克。

1.4 神经系统损伤 有研究表明，在87例经ECMO治疗的成人中有42例（48.3%）发生过神经学上的损伤，包括蛛网膜下隙出血、缺血性梗死、缺氧缺血性脑病、不明原因的昏迷及脑死亡［16］；在应用ECMO患儿中，有22%患儿出现过急性神经系统损伤［17］。神经系统并发症主要表现为脑出血及脑栓塞所引起的中枢神经系统异常［13］。脑血管自身调节系统依赖于搏动性血流灌注，而V－A ECMO时脑部为非搏动性血流灌注，将加重脑水肿；上半身重要脏器的血供含氧量低，可直接导致神经系统损害［18］。ECMO如果是经颈动脉、静脉方式治疗，撤除后结扎颈部血管，引起脑部血流的变化，对脑组织有一定的损伤［8］。

1.5 肢体缺血性损伤 Kasirajan等［19］认为，ECMO时外周血管插管技术的重点是防止肢体缺血性损伤。由于ECMO插管较粗，置于股动脉、股静脉时易影响下肢血运，造成下肢缺血性坏死［2］，下肢末端缺血最为常见［20］。

1.6 肝肾功能不全 肝肾功能不全是ECMO最常见的并发症之一［21］，占 ECMO支持者的16.7%～27.2%。傅丽琴［13］报道9例ECMO病人中有2例并发急性肾衰竭。肾功能不全与ECMO治疗期间溶血、体外转流、儿茶酚胺分泌增加、栓子形成栓塞、全身炎性反应等因素有关［18，22］。ECMO支持期间，由于存在严重的代谢性酸中毒以及大量血管活性药物的应用，肝脏也存在一定程度的缺血，易出现肝功能不全［13］。

1.7 溶血 发生原因为静脉血引流不良，造成离心泵前负压过大，引起溶血；离心泵轴心产生血栓，造成泵转动不平衡或血栓在泵内转动，直接破坏红细胞，造成溶血［23］，表现为血红蛋白下降、血红蛋白尿、血浆游离血红蛋白升高，甚至急性肾衰竭。

1.8 压疮 ECMO病人由于治疗需要，通常配合呼吸机、体外球囊反搏等，身上治疗管道多，有时需要进行保护性约束，病人长期卧床，创伤，营养低下，机体免疫力下降等原因，增加病人局部组织受压的危险性。有学者在儿科重症监护病房的研究发现，使用ECMO治疗会增加2.49%的压疮发生率［24］。而Dixon等［25］报告1例7岁男孩在ECMO治疗过程中因未解开头发辫子，4周后导致枕部出现压力性溃疡，并致瘢痕性脱发，建议应放开病人的发辫，以减小枕部压疮的风险。

1.9 低心排综合征及心肌震晕 经股动脉、静脉建立V－A ECMO辅助时，经膜肺氧合的血液主要供应下半部分躯体，冠状动脉的灌注由经自身肺氧合心脏排出的低氧血液供应，氧供不足，缺血再灌注损伤、动脉导管位置不对、冠状动脉血充氧不足［7］等造成心脏收缩无力［18］。如病人出现血压下降、脉压变窄或消失［23］、中心静脉压上升、尿量减少同时伴有心率增快、脉搏细弱、肢端湿冷苍白或发绀等症状，疑低心排综合征可能。

1.10 其他 如导管扭曲可造成致命的并发症［26］；意外出现的威胁生命的髂腰肌血肿［27］；氧合器使用时间过长、血浆渗漏、气体交换功能下降等ECMO系统异常；ECMO置管位置不佳，造成血管损伤破裂口引起的大动脉破裂等。这些并发症发生率低，但是往往容易忽视，导致严重后果。

2 ECMO并发症的预防及护理措施

2.1 出血的预防及护理措施 处理好出血是ECMO成功的最基本条件［9］。①对病人进行保护性约束，避免管道移位［8］；②定时监测凝血功能：凝血酶原激活时间（ACT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（PTT）、血小板计数等，并依此调整肝素用量，维持ACT 160s～200s，ACT大于300s应停用肝素，直到ACT恢复到正常范围。初期1h测1次ACT，24h后2h测1次；③严密观察动静脉穿刺部位、手术切口、引流液、大便、尿及全身出血情况，尽量减少不必要的穿刺，延长注射部位按压时间。④严密观察意识及瞳孔变化。⑤有出血倾向或出血时，及时遵医嘱应用止血药及对症处理：伤口或穿刺置管处出血时，使用湿棉球蘸取凝血酶冻干粉500U或云南白药涂于渗血部位，每天2次，同时采用油纱局部压迫止血，或外用沙袋压迫；消化道出血时，减少肝素用量，使ACT控制在140s～160s，同时胃管内注入：生理盐水20mL＋凝血酶500U，6h1次；4℃生理盐水500mL＋去甲肾上腺素8mg，每次注入80mL～100 mL，6h注射1次。必要时补充凝血因子及输血浆、血小板等［4，13］。

2.2 栓塞、脑损伤、肢体缺血的预防及护理措施 ①每日观察瞳孔及意识状况，使用Glasgow昏迷评分量表［28］评估病人意识状况，及时发现脑血栓的发生；②严密观察四肢动脉尤其是穿刺侧肢体动脉搏动、皮肤温度、颜色、感觉、有无水肿等情况，每日测量穿刺侧肢体臂围/腿围，并与对侧肢体对比，注意有无缺血、僵硬、皮肤发白等［4］，每班记录。③注意房间温度，做好肢体保温，如肢体皮肤温度下降、颜色发绀、足背动脉搏动减弱或未触及，及时用多普勒超声检查，采取针对性措施。④注意观察肢体活动的变化。⑤必要时给予头部降温或脱水治疗。⑥严密监测管道之间的衔接是否紧密，避免管道脱开，造成空气栓塞［8］。⑦每4h～6h观察ECMO循环系统内有无血栓形成，用听诊器听泵的异常声音，用手电照射整个ECMO管路，血栓表现为管路表面颜色深暗且不随血液移动的区域，如出现＞5mm的血栓或仍在继续扩大的血栓应考虑更换ECMO系统［4］。

2.3 感染的预防及护理措施 ①为了减少ECMO治疗中发生感染的机会，要加强病房管理，将病人置于单间病房，保持空气清洁；加强消毒隔离措施，限制人员进出，避免交叉感染；加强病房空气、地面、用物等消毒，定时做细菌培养。②ECMO管路预冲、穿刺置管及其他各种有创操作时严格无菌操作，切口、各穿刺处按时换药，如有出血或渗出及时消毒更换无菌敷料，保持局部无菌干燥。③使用呼吸机期间要严格无菌吸痰，做好呼吸道湿化，及时清理呼吸道分泌物；如病人痰液黏稠、咳嗽能力差、痰液不易吸引时进行纤维支气管镜下吸痰，以防止痰液淤积和肺不张，预防肺部感染［4，7］。④监测白细胞计数及体温变化，观察伤口、穿刺处有无红肿及脓性分泌物等感染表现。⑤遵医嘱按时预防性应用抗生素。⑥加强基础护理，定期翻身，保持皮肤清洁。⑦加强营养，给予早期胃肠内营养治疗。

2.4 肝肾功能不全及溶血的预防及护理措施 ①在满足灌流的情况下，尽可能使静脉引流的负压绝对值最小。②观察病人每小时尿量，维持尿量＞1mL/（kg·h），4h～6h检查病人尿的颜色，如出现尿量明显减少、无尿或肉眼血尿或深茶色尿应立即通知医生。③定期监测生化全套、血常规、尿常规，注意肝肾功能变化。④避免使用对肝肾功能损害的药物，随病情调整。⑤监测血浆游离血红蛋白浓度，如有溶血应立即更换氧合器及管路，严重溶血时可行血浆置换。⑥如出现肾功能不全，使用连续肾替代治疗或腹膜透析方法［7］。

2.5 压疮的预防及护理措施 ①使用气垫、软枕、水垫等，减少局部受压，如有发辫，要解开辫子；②保持病室温度，避免过高或过低；③，2h～3h翻身1次，翻身时注意各管路的畅通，避免打折、扭曲、脱落；④保持床单位清洁、干燥、柔软、平整、舒适；⑤观察皮肤情况，注意病人皮肤清洁，发现异常及时对症处理；⑥定时给予胃肠内营养及静脉补充营养。

2.6 心肌震晕及低心排综合征的观察及护理 ①严密观察动脉血压的变化，注意脉压的波动，记录每小时血压；②监测CVP波动情况；③监测脉搏强弱及注意有无肢体湿冷等低心排表现；④合理安排24h补液量及顺序，根据医嘱调整输液速度。

2.7 ECMO系统异常预防措施 密切关注ECMO各个部位运转情况并做好记录，发现情况变化及时分析并报告医生及相关机器维护人员；每小时观察氧合器工作情况，发现血浆渗漏、气体交换功能下降且影响机体氧供时，及时通知医生更换氧合器［7］。

2.8 其他预防措施 要妥善固定管道，翻身、搬动、转移病人时动作轻柔，保持管道通畅，避免拖、拉、拽管道以避免导管扭曲、大动脉破裂、髂腰肌血肿等异常情况，杜绝人为的疏忽而导致的意外出现。

3 小结

ECMO支持治疗期间良好的护理配合，及早发现出血、栓塞、溶血、神经系统损伤、肝肾功能损伤、肢体缺血等并发症，有效防止感染、压疮等并发症，仔细观察并及时处理心肌震晕及低心排综合征，杜绝导管扭曲、大动脉破裂、髂腰肌血肿等意外情况的发生，严密观察机器运转情况，可最大限度地发挥ECMO的功效，改善病人预后，为心肺衰竭病人争取重生的希望，提高危重病人抢救成功率。

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