美国高级实践护士教育管理现状及对我国的启示1）

李梦诗，周玲君，顾 申

近年来，高级实践护士在全球范围内快速发展，从业人数逐步增加，各国对高级实践护士的管理也逐步规范化［1］。高级实践护士在提高病人健康结局、减少医疗卫生资源的利用以及提高满意度方面有着不可或缺的作用［2］。美国作为世界上护理教育最发达的国家，教育体系已基本完善，尤其是已经发展了60多年的具有护理硕士水平的高级实践护士的培养，培养直接服务于病人的高级护理人员［3］。2010年，我国国务院学位委员会批准设置了护理硕士专业学位，并批准了28所招生院校，旨在培养高层次、应用型和专科型的护理专门人才。可见，美国护理硕士高级实践护士方向的培养目标与我国护理硕士专业学位教育培养目标基本一致。为此，有必要研究美国护理硕士高级实践方向的教育管理模式，为我国护理硕士专业学位教育的进一步完善提供借鉴。

1 高级实践护士的教育管理现状概述

国际护士协会（International Council of Nurses，ICN）给出了高级实践护士的定义［4］，指出他们是具有深厚的专业知识、复杂的决策技能和扩展临床实务能力的注册护士，并建议入门水平的学位为硕士水平学位。2008年国际护士协会的数据显示，全球5大洲共14个国家3个地区发展了各种类型的高级实践护理人员。其中，除拉丁美洲外均要求高级实践护理人员具有硕士水平；共10个国家对高级实践护理人员进行了国家、州、地区的注册或者管理。这些高级实践护理人员在不同国家具体角色不一，比如美国的高级实践护理人员包括临床护理专家、开业护士、护理助产士和护理麻醉师，通过州立法进行管理，所有的高级实践护士必须经过注册后才可在相关领域工作；加拿大的高级实践护理人员包括开业护士、临床护理专家和高级实践护士，通过省/地区立法进行管理；日本的高级实践护理人员为临床护理专家，由日本护士委员会通过专业资格认证进行管理；韩国的高级实践护理人员为包含10种类型，由国家管理、卫生部认可。我国香港地区的高级实践护理人员为临床护理专家，由香港医院管理局进行专业认证，等等［5］。

2 美国护理硕士高级实践护士方向教育管理现状

美国的高级实践护士包括护理麻醉师、护理助产士、开业护士、临床护理专家4种角色类型。虽然这4种角色类型都有自己独特的历史和背景，但是使用相同的名称高级实践护士，需要在州护理委员会进行执业资格注册。他们要获得州护理委员会的执业许可，必须完成获准的研究生水平的教育项目；毕业后通过国家认可的资格认证考试。对于高级实践护士具体专业实践领域的教育和评估，将由护理行业组织进行开发、认可和管理，州护理委员会不进行监管认可［6］。美国有专门的评审机构对高级实践护士教育项目进行评审，为高级实践护士的培养发挥了重要的指导与质量监控作用，确保了教育机构培养的学生能够达到高级实践护士所应具备的能力要求，符合国家高级实践护士的教育标准，符合资格认证机构的认证标准。现重点介绍临床护理专家和开业护士的教育管理。

2.1 临床护理专家项目的教育管理 1980年美国护士协会（American Nurse Association，ANA）将临床护理专家的定义概括为具有硕士或博士学位的注册护士，有丰富的临床实践经验且精通某临床专科特殊领域的知识和技能，并有较高的护理水平［7］。他的作用表现在直接提高对病人的护理效果，减少并发症，缩短住院时间，并降低治疗费用方面［8］。美国临床护理专家协会 （The National Association of Clinical Nurse Specialists，NACNS）于2003年出台了详细的临床护理专家培养项目指南，并由国家临床护理专家协会专门工作小组编写了临床护理专家硕士、临床博士和研究生后证书教育项目的评估标准［9］，以引导临床护理专家教育项目的开发、实施和评价。

2.1.1 临床护理专家项目的组织和管理 临床护理专家项目必须为研究生水平，且经过国家认可的护理教育项目评审机构的评审，比如美国高等护理教育委员会（Commission on Collegiate Nursing Education，CCNE），全国护理联盟评审委员会（National League for Nursing Accrediting Commission，NLNAC）等。临床护理专家项目必须有专职人员对整个项目进行管理或者监督，他们需要受过临床护理专家方向的教育、具有护理硕士或者博士学位、经过所在州的护理委员会的认可或者注册，并有责任来确保整个项目符合国家临床护理专家教育标准，使培养的学生符合医疗机构的目标。

2.1.2 临床护理专家项目的师资情况 临床护理专家项目的导师须有硕士及以上学位，具备相应的教学技能，能通过一些教学实践形式，比如临床护理、学术项目（包括循证实践）、咨询或者具有临床意义的研究，帮助学生专业角色的发展，贯彻临床教学纲要、发展政策、为学生提供帮助并进行持续的课程开发和评估。临床护理专家项目的临床部分要有足够且适当资质的学校导师和临床导师，这对项目的有效实施是必要的。由学校导师和临床导师进行直接监督的比例为1∶（1～2），由学校导师间接监督的比例为1∶（6～8），这样的比例可以确保学生临床学习阶段的质量，同时有效地评估学生的表现。临床导师通过直接或者虚拟互动的形式，以课程要求、实践课程目标以及学生方面的期望为导向对学生的临床实践进行监督和评价，从而使培养的学生最终能够符合临床护理专家或高级实践护士资格认证的要求。学校导师对学生的整体表现和临床实践质量的评估也负有重要责任。

2.1.3 临床护理专家项目的课程设置 临床护理专家项目的课程设置与国家对高级实践护士项目毕业生的要求和标准相一致。课程应该包含适当的理论部分和实践部分，符合国家要求和认可的标准、指南及能力要求，以便学生能够成功地通过国家资格认证考试，实践部分要求安排至少500h的临床导师指导下的实践（对于本科毕业后直接攻读博士水平的临床护理专家项目者要求至少有1 000h的临床导师指导下的实践）。

2.1.4 临床护理专家项目的教学质量评价体系 临床护理专家项目有着比较完善的教学质量评价体系。为了确保持续的教学质量，每5年或更短时间或当资格认证和国家相关标准进行更新和修订时对项目的课程、师资、临床实习点、导师等进行审查。通过收集、汇总各种渠道获得的数据（包括毕业生或校友满意度、雇主满意度、毕业率、国家资格证考试通过率、州注册人数等），对课程、师资和学生取得的成果进行综合评价。其中，对学生的评价应该是综合的、运用多种方法且结合学生的临床表现，由学校导师和临床导师共同进行。另外，学校导师应经常被上级机构或者医疗机构的政策所评估，临床机构和导师也由学校导师和学生进行评估，且学生和教师应共同参与到项目的设计、评价和修订中来。

2.2 开业护士项目的教育管理 开业护士是指经过专门训练的、能够提供通常情况下由医生进行的许多初级保健护理的注册护士。他们通常负责对病人病情进行巡诊、体格检查、系统采集病史、根据病情作出准确诊断、提出治疗方案等［10］。2012年国家开业护士教育质量工作小组的报告《开业护士项目评估标准（第4版）》（Criteria for Evaluation of Nurse Practitioner Programs）［11］涉及开业护士的培养、证书和执照问题，与高级实践护理研究生项目评审标准相结合，提供了一个评估所有开业护士项目的基准。

2.2.1 开业护士项目的组织和管理 同临床护理专家项目一样，开业护士项目也必须是研究生水平，并经过国家教育项目评审机构的评审。它培养学生的高级实践护士核心能力、开业护士角色核心能力以及开业护士重点人群领域的能力。开业护士项目的主任或者负责人具有开业护士执照且对整个开业护士项目进行管理或者监督。

2.2.2 开业护士项目的师资情况 临床实习机构是多样的，且以足够的临床经历、不同类型的病人以及临床导师和（或）学生的交流互动为基础进行持续评估，以确保学生的实习经历能符合开业护士角色和重点人群领域能力的要求。对于无需照顾病人的临床导师，提供直接监督者，建议导师与学生的比例为1∶2，如需照顾病人，建议师生比为1∶1；若为非直接监督，建议师生比为1∶6（提供非直接监督的教员主要负责：补充临床导师的教学，在社区机构扮演联络的角色以及评估学生）。然而，基于给定教员的工作量，比例可能是多样的，这也与不同的专业实践领域、教员的数量、科技手段的应用、课程设计以及学校的政策有关。临床导师需要持有有效的专业领域的开业护士执照和国家资格证书，可与医生共同担任临床教员，他们的职责通常包括协调临床实践、与学校导师进行互动以及评估学生等，且学校导师也应主动参与到对学生临床教学的管理中来，学校导师必须紧密地和临床导师联系，以确保学生有适当的临床实习经历。

2.2.3 开业护士项目的课程设置 开业护士项目提供的课程与国家对研究生水平和高级实践护士教育的标准是相符的，与国家认可的开业护士核心角色及其专业领域的能力是一致的。这使得学生拥有了广泛的知识储备并具备了相应的能力，主要包括研究生核心能力、高级实践护士核心能力、开业护士角色和核心能力以及重点人群领域的能力，同时也使培养的学生能够符合国家认可的资格认证机构的认证标准。护理研究生的核心课程和高级实践护士核心课程（包括高级药理学、高级健康评估、高级生理病理学）可以先于或者与临床课程同时进行，且临床实习可以与课程同时进行或者先于课程。具体临床实习时间依学生所选专业领域而定。例如，一名家庭开业护士项目的学生，除了完成要求的至少500h专业领域的临床导师指导下的实习时间外，尚被期望能为多个年龄群提供直接护理，因此应该有照顾不同年龄群的个人和家庭的经历，这样，家庭开业护士的临床实习时间将会远远超过500h。且为病人提供直接护理的500h的实习时间不包括技能实验室部分、健康评估实践部分以及社区项目部分。此外，开业护士项目的教学质量评价体系类似于临床护理专家项目，需要定期对课程、师资以及学生进行评估。

3 对我国护理硕士专业学位教育管理的启示

我国护理硕士专业学位教育处于起步阶段，不仅具有专业学位研究生培养过程中共性的问题，也存在自身个性的问题。比如对护理硕士专业学位教育规律认识不足；教育结构不健全；课程设置不够合理；导师力量薄弱等。鉴于此，参考美国护理硕士高级实践护士方向教育管理现状，结合我国国情，得到以下启示。

3.1 健全并规范我国护理硕士专业学位教育的组织管理体系目前，我国护理硕士专业学位教育尚未形成科学合理的组织管理体系。这一方面使护理研究生培养模式单一，学术型研究生培养痕迹明显；另一方面，使部分院校管理干部和导师对护理硕士专业学位的教育规律没有深刻的认识［12］。为此，有必要开创个性化的护理硕士专业学位培养模式，加快建设相对独立的护理硕士专业学位研究生组织管理体系，专人负责，从根本上实现护理硕士专业学位研究生的培养目标，扭转学术化的培养观念，按照“全面、协调、可持续”的要求，实现护理硕士研究生的分轨培养。

3.2 加强护理硕士专业学位教育的师资队伍建设 全日制专业学位研究生教育的质量保障不只与培养环节有关，也与导师直接相关［13］。当前，我国临床一线能够承担研究生指导工作的护理师资明显不足，采取护理学院和医院组成“导师组”的形式培养学生，通过校院联合培养的方式，不仅可以使临床导师科研、教学水平得到提高，而且学院导师的临床实践能力也可得到增强［14］。学校要有意识地培养导师对护理硕士专业学位研究生的指导能力，可采取选学深造、在职攻读、联合培养等多种形式来提高导师学位层次，加强对护理硕士专业学位导师的培训，建立一支高素质的师资队伍［15］。此外，还应做好护理专业学位硕士研究生导师遴选工作［16］，确保导师的指导水平和质量。护理专业学位硕士研究生导师应注重任职经历、阅历和解决实际问题的能力，具有相应的学位和学术水平。且需进一步研究并确定导师的考核及评价标准［17］。另外，还应对指导导师与培养学生的比例进行规定，以确保培养的学生符合国家对护理硕士专业学位研究生所要求具备的能力标准相一致。

3.3 课程设置 护理硕士专业学位教育的课程设置不仅要符合国家对护理专业学位研究生的能力要求，以培养学生的临床实践能力为主，同时注重培养教学和科研能力；还要使学生具有用人单位期望护理专业学位研究生所拥有的能力，充分显示专业学位的职业优势。目前，国内多数院校的课程设置为公共基础课、专业基础课、专业必修课、选修课以及1.5年～2.0年的临床实践，那么学生毕业后能否具备所要求的能力，如何有效地对学生进行评估，已然成为值得探讨的课题。

3.4 建立健全教学质量评价体系，实行定期评估 建立并完善一套较为科学和合理的护理硕士专业学位教学质量评价监督体系，加强对护理硕士专业学位教育的宏观管理和监控。一方面，应对护理硕士专业学位不同专业领域的培养目标、课程设置及学分要求、研究选题、教学方式、科研实践、考核方式及要求、学位论文、论文答辩及学位授予提出明确要求。另一方面，应建立护理硕士专业学位研究生教学质量监督机制，采用多种评价方法（如毕业生或校友满意度、雇主满意度等），形成学校、用人单位和社会三方评估体系，并对教学质量进行定期评估，这将有利于对整个培养过程的监控，有利于对研究生的职业发展进行引导，更有利于促进护理硕士专业学位教育的可持续发展。

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