胆囊切除术中胆管探查术的体会

李松江

郑州市第九人民医院普外科 郑州450053

200 5-05—2011-04，我院对24例患者行胆囊切除术并胆管探查手术，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例患者中男7例，女17例:年龄35～82岁，平均58.6岁。体征、超声影像均符合结石性胆囊炎、胆管结石并急性胆管炎、胆管扩张诊断，均行胆囊切除、胆管探查手术。

1.2 手术方法

1.2.1 胆囊切除术、胆总管探查术 插管全麻，患者取平卧位，右肋缘下或经右腹直肌切口。解剖Calot三角，暴露胆总管、肝总管、胆囊动脉、胆囊管。预扎胆囊管，暂不离断。钳夹结扎胆囊动脉。从胆囊床游离胆囊后再次检查Calot三角解剖关系，离断胆囊管移去胆囊。在肝动脉右侧寻找并显露胆总管，穿刺抽出胆汁后，做两针牵引线，线间纵行切开胆总管前壁，以取石钳取净胆总管内结石。将导尿管放入胆总管内用生理盐水上下冲洗，将残余结石冲出。使用胆道镜探查胆管，上至左右肝管，向下通过十二指肠乳头进入十二指肠，如有残余结石用取石蓝取出。确认胆管全程通畅、无残余结石及肿瘤等异常酌情留置T管。

1.2.2 Oddi括约肌切开成形术 探查发现结石嵌顿在乳头，无法取出。将十二指肠右侧腹膜切开，钝性分离十二指肠降部、胰头。取胆道探子，自胆总管切口插入，伸向胆总管下端至阻塞部位。左手示、拇指在十二指肠前壁做引导。如果结石活动，可用取石钳取出，或将其夹碎取出。亦可试行将其推入十二指肠。若上述方法均不能将结石取出，则需纵行切开十二指肠前壁，拉开前壁，显露十二指肠大乳头。用探子将结石顶住，冰引导将十二指肠大乳头切开，取出结石。探子进入十二指肠，进一步探查胆总管通透后。十二指肠大乳头和十二指肠纵襞切口部位边缝边止血。Oddi括约肌切口顶端需和十二指肠肌层缝合固定1针，以防十二指肠漏。采取边缝合边牵引的方法，无损伤线间断缝合胆总管下端管壁和十二指肠黏膜，针距2～3 mm。成形后的Oddi括约肌呈马蹄形。用1号线横行双层关闭十二指肠前壁，胆总管内放入T管。

2 结果

24例行胆囊切除术并胆管探查患者(15例术中联合应用胆道镜探查)，其中19例术前明确胆管扩张(胆管结石梗阻17例，末端狭窄2例)。术中发现胆管扩张5例(结石梗阻3例，末端狭窄1例，1例于1个月后发生梗阻性黄疸，确诊为胰头癌再次手术)。3例胆管末端狭窄者切开Oddi's括约肌行十二指肠乳头成形术。2例I期缝合胆总管，22例放置“T”管，24例患者均术后恢复顺利。

3 讨论

由于胆管内留置T管将增加细菌污染机会。T管本身也可引起胆管炎症改变，动物实验证明胆道炎症是造成胆管狭窄的重要原因。因此，有学者［1-2］不主张胆管内留置T管。但不放置T管需承担近期漏胆、远期胆管狭窄风险，因此放置“T”管要根据手术过程中胆总管的状况决定。无残余结石、胆总管炎症不重且有一定程度扩张、胆管下端无狭窄，我们用无损伤缝线I期缝合胆总管，不放置T管，仅放置腹腔引流管。

胆囊切除术中是否胆总管探查需综合分析，若术前或术中发现胆总管扩张，即便胆总管内未触及结石，若患者有胆管炎、既往有黄疸史，胆囊内有小结石，有慢性复发性胰腺炎等，均应行胆管探查术。有条件者，可经胆囊管胆道镜探查、术中B超扫查或床边胆道造影检查。术中经胆囊管胆道镜取石，可明确胆道下端有无梗阻，又可避免胆总管切开T形管引流［3］。

本组1例胆囊结石患者，术中发现胆囊肿大、壁厚、张力高，胆总管扩张约15 mm。行胆囊切除后未发现胆囊结石，切开胆总管后未发现结石及梗阻，放置“T”管。术后2周“T”管造影显示胆道通畅良好，拔出“T”管。20 d后再次出现梗阻性黄疸，经进一步检查发现胰头癌再次手术。初次探查阴性可能为胆囊炎症和胰头癌刺激导致Oddi括约肌运动功能异常从而引起胆总管扩张。本组对3例胆管末端完全闭锁者，切开Oddi括约肌行十二指肠乳头成形术。Oddi括约肌狭窄常见病因为慢性乳头炎及乳头括约肌痉挛，常见胆囊切除术后患者［4］。

吴硕东等［5］认为，结石性胆囊炎不但有胆囊局部作用，还有Oddi括约肌运动功能异常的参与。所谓胆囊切除术后综合征或Oddi括约肌功能异常表现也与之有关。切开Oddi括约肌行十二指肠乳头成形术较少改变原有的解剖关系，保持了胆道的完整性，符合胆流的正常生理通道，避免了其他内引流术可能发生的并发症，既可消除胰管开口处的梗阻，又可避免壶腹瘢痕和再狭窄的形成。

［1］刘海，马勇，任祖海.老年人电视胆道镜探查术后胆总管I期缝合术［J］.中国老年学杂志，2006，26(2):269-270.

［2］赵久武.28例胆总管探查术后不放置T管临床分析［J］.中国实用医药，2007，2(18):71-72.

［3］张俊卓.60例经胆囊管行胆总管探查的临床分析［J］.临床医学，2011，24(2):969-970.

［4］司丽娟，任建林，董菁，等.Oddi括约肌运动功能障碍的诊断和治疗［J］.世界华人消化杂志，2008，16(2):192-198.

［5］吴硕东，范莹.Oddi括约肌功能研究的现状与临床意义［J］.外科理论与实践，2011，16(4):344-346.