肝针缝合术在剖宫产子宫收缩乏力出血中的应用效果

王 丽

（东乡县中医院妇产科，江西 东乡 331800）

剖宫产术中出血在产后出血中占70%～80%，剖宫产产后早期出血，特别是术中出血较为常见，往往在短时间内出血量大，危及产妇生命；引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道撕裂和凝血功能障碍等，其中子宫收缩乏力是最常见的原因，占50%[1]。选择快速有效的止血方法对防止剖宫产术中大出血、弥漫性血管内凝血（DIC）的发生、降低子宫切除率及挽救产妇生命起到至关重要的意义。东乡县中医院2009年9月至2012年10月应用肝针缝合术治疗剖宫产子宫收缩乏力患者19例，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

19例剖宫产子宫收缩乏力患者年龄22～39岁，平均33.1岁。其中初产妇11例，孕周35～41周；经产妇8例，孕周33～39周。剖宫产术指征：重度子前期6例，双胎5例，羊水过多2例，巨大儿6例。

1.2 手术方法

19例孕妇选择硬膜外麻醉下行子宫下段横切口。娩出胎儿后，术者迅速娩出胎盘。当胎盘剥离有困难时，以最短时间徒手剥离或卵圆钳钳夹剥离。把宫体娩出腹腔，面对疲软无弹力如软袋样的子宫，一面按摩宫体，注射缩宫素，同时用肝针线先行胎盘附着的那面宫体全层8字缝合1针，面积约达8 cm×7 cm，收紧缝线浆膜外打结；另一面宫体相同缝合1针。如果宫底部仍疲软可加1针。当子宫恢复正常的收缩力度，质硬后即缝合子宫切口。

2 结果

2.1 手术情况

19例患者全部止住子宫的大出血，停止大出血时间（子宫恢复产后正常收缩时间）均≤10 min，术中出血800～1 000 mL。无一例行二次手术。术中行子宫肝针8字缝合2针的有12例，每例缝合时间是5～6 min；缝合3针的有7例，每例缝合时间为7～8 min。

2.2 子宫情况

19例患者均保留了子宫，肉眼观子宫由灰白色、软袋状转为色泽红润，浆膜面出现收缩纹，缝线处无撕拉、渗血和淤血斑现象。宫体收缩强而质硬，子宫切口肌层恢复正常厚度。

2.3 术后观察

19例患者术后48 h体温≤37.8℃，子宫轮廓清楚，无阴道流血块现象，产后住院期间阴道流血量≤100 mL。

2.4 随访

产后随访40 d～1年，均无并发症发生。恶露干净：≤16 d 14例，＞16～≤28 d 5例；产后2个月内 B超检查显示：子宫大小正常，内膜线清晰；月经恢复：产后5个月6例，产后9个月8例，失访5例。

3 讨论

3.1 剖宫产子宫收缩乏力的特点

剖宫产术后子宫收缩乏力性出血比阴道分娩更常见[2-3]。同时剖宫产大出血的发生与否取决于引起大出血危险因素的作用强度，以及多种因素相互影响的结果[4]。本组6例重度子前期患者因低蛋白血症、严重水肿所致子宫平滑肌肌纤维发生了变性病理改变，而且术前有用镇静、解痉药等因素都加重了产后子宫收缩乏力。13例双胎、羊水过多、巨大胎儿的患者产前由于子宫过度膨胀，子宫肌纤维过度伸展，在胎儿娩出后子宫内压突然减低，失去正常收缩能力，平滑肌内的血管不被压迫，血窦不能关闭，子宫瞬间出血凶猛。针对剖宫产早期快速凶险的大出血，抢时间是挽救产妇生命的关键，因此需选择止血力度强、疗效快而好的方法。外科缝合术在产后子宫收缩乏力时的应用是源于上世纪末期兴起，至今有多种缝合方法都被认为是具有应用广、速度快、简单易掌握的有效止血措施。本院自从采用肝针缝合术治疗剖宫产产后子宫收缩乏力后，大大减少了产后大出血的发生，获得良好的社会经济效益。

3.2 肝针缝合术治疗剖宫产子宫收缩乏力的特点

肝针是一种外科缝合针线，呈弧形约长7～8 cm，连带着1号可吸收线。在宫体缝合止血中以纵行全层贯穿子宫壁，针一进一出的跨度足以达到缩小子宫疲软的面积。仅缝2针完成一个8字就可覆盖整个疲软子宫壁的面积，完成这一手术步骤约1min，缝合线一方面可使纵横交织排列的子宫平滑肌肌纤维挤压收紧压迫肌层内的血管，另一方面又可闭合胎盘剥离面的血窦而减少出血。在临床实践中笔者还体会到行浆膜外打结前要以渐进性地手法收拢8字缝线，不可用力过猛去抽缝线，当8字缝合针眼的跨度面积被缩小50%～60%，且子宫硬度恢复后即可打结，这一步也是减少并发症发生的关键措施。

通过对肝针缝合术治疗剖宫产产后子宫收缩乏力19例患者的临床资料总结，笔者体会到作为产科一线医生在临床工作中，针对具有发生产后大出血因素产妇的分娩或剖宫产时，术前一定做好产后子宫收缩乏力的防治，备好多种止血措施。一旦发生产后子宫收缩乏力或因胎盘因素的大出血，及时采用肝针缝合术止血可有及时快速、立竿见影的优势，其不仅可减少产后大出血所致的失血性休克、DIC发生和子宫切除率，也为抢救产妇生命争取了时间，肝针缝合术操作简单、快速、安全、有效，术后无并发症和后遗症，可成为治疗剖宫产产后子宫收缩乏力的首选措施，并适合在基层医院推广。

[1] 曹泽毅.中华妇产科[M].北京：人民卫生出版社，1999:802-803.

[2] Stones R W,Paterson C M,Saunders N J.Risk factors for major obstetric Hemorrhage[J].Eur J Obstec Gynecol Reprod Bio,1993,48:15-18.

[3] Pantea P,Ceana N,Camran N,et al.Hemorrhage in obstetrics angynecology[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2001,13（4）:419-424.

[4] 胡娅莉，刘玉秀，陆康民.产后大出血危险因素分析与防治[J].江苏医药杂志2002,11（11）:809-811.