经皮肾镜气压弹道碎石取石的术中护理

雷秀莲

（深圳龙翔医院手术室，广东 深圳 518115）

经皮肾镜碎石取石术以其定位准确、创伤小、并发症少、恢复快等优点而被广泛运用于肾结石及输尿管上段结石治疗中。自2010年5月至2012年11月深圳龙翔医院采用经皮肾镜气压弹道碎石清石术治疗肾结石患者共56例，疗效满意，现将手术护理配合技巧总结如下。

1 临床资料

1.1 研究对象

56例肾结石患者，男35例，女21例，年龄20～63岁，平均年龄43岁。其中左肾结石21例，右肾结石15例，双肾结石20例。术前均常规行B超、泌尿系X线片（IVP+KUB）检查，复杂性结石行螺旋CT三维重建。41例患者肾结石直径大于2.5 cm，26例伴有不同程度的肾积水，56例均伴有不同程度的肾功能损伤。

1.2 治疗方法

麻醉成功后，将患者安置为膀胱截石位，术者用输尿管镜逆行插入F5或F3型输尿管导管至患侧肾盂，并将其固定在尿管上以防止导管术中脱落，导管尾端用无菌手套包扎。

建立皮肾通道：患者改俯卧位，腹部垫高，在第12肋下或第11肋间，腋后线与肩胛线之间，用18 G穿刺针在C臂机引导下穿刺进入目标肾盏，有落空感或有尿液流出证实穿刺成功。然后引入斑马导丝，退出穿刺针，在导丝引导下用筋膜扩张器从F16—F20依次扩张，建立F18或F20微造瘘通道，并置镜鞘通过肾镜进行碎石取石[1]。

碎石方法：采用标准经皮肾镜，在灌注泵的冲洗下，保持术野清晰，寻找结石，根据术中情况灵活应用碎石系统。1）一般先用气压弹道碎石将大结石击碎成若干0.5～1.0 cm小结石，输尿管导管尾端接上注射器快速打水，小结石随水流入到集石袋内。2）直径小于1 cm的结石可直接用取石钳夹出体外。3）如遇盏颈口狭窄的肾盏结石，如肾盏腔很大，应清除结石行盏颈扩张或切开，双J管放置盏腔使引流通畅，防止结石复发[2]。4）穿刺后如遇肾内积脓，可采用吸附装置清除脓液或脓栓，调低灌注压力在无压或低压冲洗下粉碎并清除结石，同时减慢输尿管导管冲水压力，以减少细菌逆流进入血液。5）在术中始终保持液体灌注量与吸附间的压力平衡，防止镜鞘及斑马导丝的脱落及通道丢失；检查各盏有无结石残留，术毕放置肾造瘘管及F6或F5 DJ管行内支架引流。

1.3 治疗结果

所有患者通过Ⅰ期和Ⅱ期碎石，均成功取净结石，术后1周复查无结石残留。Ⅰ期结石清除率为94%（54/56）；术中2例因出血较多而终止手术，留置肾造瘘管二期取石，Ⅱ期结石清除率为4%（2/56）。手术时间 1～3 h，术中出血量 60～350 mL，肾造瘘管留置时间3～7 d。无一例患者因术中器械原因或配合不到位而延长手术时间以及出现严重并发症，术后患者均恢复良好，住院时间6～11 d。

2 护理及体会

2.1 巡回护士护理配合

2.1.1 心理护理

由于经皮肾镜气压弹道碎石清石术是一项新技术，患者对此缺乏了解。巡回护士术前1 d应访视患者，主动介绍手术的相关步骤及注意事项，了解患者的身体及各种术前准备情况；让患者了解手术的先进性和安全性，介绍成功病例；让暂未出院的病友现身说法，使其增强信心，从而以良好的心态接受手术。

2.1.2 体位训练

患者在手术过程中因分别要采取截石位和俯卧位，特别是俯卧位，术后可能因固定体位时间过长出现关节、肢体不适、呼吸困难等。所以在术前必须向患者说明训练该体位的必要性，同时指导患者术前练习，尽可能延长手术耐受时间，减少术后不适。术中要防止胸腹部、会阴部、踝部受压[3]。巡回护士在患者转运到C臂机床时要提前把床垫铺好，把床头垫放在床尾，患者俯卧位时会阴部正好不会受压；胸腹部、踝部、膝关节处垫上用防水布包裹的软垫，防止术中水液外渗造成患者寒冷。

2.1.3 器械和物品准备

经皮肾镜碎石系统、摄像系统、压力灌注泵、C臂机及配套床、筋膜扩张器一套，输尿管镜、输尿管肾镜、斑马导丝、取石钳、碎石杆、冷光源、F5或F3型输尿管导管、F16—F20肾造瘘管、肾穿刺针，粘贴手术巾，医疗垃圾桶，铅衣，F16—F22导尿管，石腊油。做好术前输血准备工作及备输血器具一套[4]。

2.1.4 药品准备

温生理盐水、立止血、呋塞米、复方泛影葡胺、亚甲蓝、地塞米松及常规急救药品。

2.1.5 术前准备

术间温度调至28～30℃，保暖；患者入手术室后麻醉前,巡回护士、手术医生、麻醉师三方做好安全核查无误后,配合麻醉师行腰硬联合麻醉,同时向患者做好心理护理。麻醉成功后，将患者安置为膀胱截石位，腘窝及小腿部垫上布类，注意保护患者腘窝及小腿部，防止腓总神经损伤及肌肉拉伤。

2.1.6 设备的调置

消毒铺巾后，护士应将各仪器摆放到位，调试成功后连接各种导管；气压弹道常用直径1.0 mm弹道碎石探针。一般C臂机采用的放射量为40 kV、0.2 Ma[5]，灌注泵的压力≤2.94 kPa（30 cmH2O），流量 150～200 mL·min－1；根据患者结石情况与医生的要求将灌注泵、气压弹道碎石机、吸引器调至合适大小，保证负压吸引和灌洗液通畅，应注意随时向灌注泵内加入生理盐水以避免灌注管走空，并保持操作视野清晰。术中生理盐水一定要用温盐水，温度在37～39℃，以减少患者寒战。

2.1.7 术中患者生命体征的观察

术中密切观察患者的生命体征，有异常时立即报告给麻醉师及手术医生；关注患者的不适，必要时给患者按摩受压肢体。特别是在过床时注意保持各管道的通畅情况，及时更换术中补液及医疗垃圾桶内水满情况；根据术中出血的情况遵医嘱必要时予立止血静脉注射，急查血常规、配血、输血治疗及做好急救准备工作；复述术中医生的口头医嘱，记录好所用药品的剂量、方法及使用时间；督促麻醉师及时在麻醉记录单中记录；观察药物的作用及反应。

2.1.8 手术护理记录单的书写

客观、真实、规范、及时书写手术护理记录单。植入物登记本要书写齐全，告之患者知情签字，同时提醒术者签名。

2.2 器械护士护理配合

1）消毒铺巾后，器械护士常规准备泛影葡胺40 mL加100 mL生理盐水配制显影液，用60 mL注射器抽吸备用；准备好各型号鞘壳与鞘配套、穿刺针及穿刺套供医生使用。

2）根据手术步骤和术中情况，递给术者肾镜、取石钳、碎石杆等器械；手术过程中，护士应随时提醒术者，避免头部或其他任何未消毒的部分与肾镜器械、斑马导丝等接触，以免污染。收集好术中取出的石头。待结石取出后，递给F5或F6双J管插入肾盂，递给F16或F18肾造瘘引流，7号丝线固定，连接引流袋，固定伤口，防止管道移位或脱落。

3）术中要注意镜面的保护，防止锐器碰伤镜面，取石钳钳端避免打压、折弯；术中密切配合术者观察镜鞘冲洗液颜色，提示医生对出血量的估计。

2.3 护理体会

泌尿外科腔镜属精密仪器，仪器设备处于最佳状态是保障手术顺利进行的重要前提，因此配合手术的护士不但应有常规手术经验，且必须熟练掌握该类手术的设备及器械，以及如何消毒保养和正确的使用方法，充分了解手术过程，做到心中有数，以及有计划、有步骤地完成手术的配合工作[6]。

1）充分的术前准备是手术顺利完成的保证。术前洗手护士要检查手术所用的器械和物品是否齐全，机器是否处于良好备用状态。选择能系统了解该手术的要求和操作程序，熟练掌握手术器械性能、使用原理及操作方法和具有一定故障排除能力的专科护士。

2）巡回护士更要有丰富的临床经验，掌握经皮肾镜取石术常见并发症：①灌注液吸收综合征（水中毒）；②循环剧烈波动甚至心脏骤停；③胸腹膜损伤发生胸腹腔积液（大量）；④术中及术后大出血；⑤严重感染致严重脓毒血症；⑥其他脏器损伤等[7]。根据患者出现的症状考虑到患者出现了哪些并发症及根据手术步骤易出现哪种并发症，准备好急救药品及物品，做到心中有数、不慌乱，积极配合麻醉师和医师进行抢救。

3）患者对手术体位的耐受性对手术进程有着重要的作用。术前2 d手术室护士一定要去病房访视患者，掌握患者的既往病史，指导患者练习俯卧位及侧卧位；做好心理护理，增加患者对手术成功的信心；对手术时间较长的患者，巡回护士协助按摩患者受压的肢体，以增强患者坚持手术的信心。

总之，对于经皮肾镜气压弹道经皮肾镜碎石清石术中，术前充分准备、术中积极配合及手术护士的专业能力是手术成功的关键。腔镜技术是一种互相配合的技术,手术过程中分工细化，符合护理专业性的理念。

[1] 魏革，刘苏君.手术室护理学[M].2版.北京：人民军医出版社，2008：736-737.

[2] 郑卫华，高娜，李彬，等.腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾的围术期护理[J].护理研究，2013，27（4）：357-358.

[3] 贺红梅.经皮肾镜碎石取石术的体位护理研究[J].现代中西医结合杂志，2012，21（14）：1561-1562.

[4] 胡应霞.微创经皮肾镜碎石取石术的护理配合[J].医学信息，2012，25（5）：205-206.

[5] 陈洪波,黄明,罗建华,等.旋转C臂机定位穿刺法在经皮肾通道建立的应用分析[J].赣南医学院学报，2013，33（1）：95-96.

[6] 徐建芳.腹腔镜手术的手术室护理配合体会[J].腹腔镜外科杂志,2010,15（3）:195，198.

[7] 焦江稳，赵兴华.经皮肾镜手术并发症及防治[J].河南外科学杂志，2012，18（6）：17-19.