提高主动脉夹层患者生存率的急救护理体会

姚先娥

（景德镇市中医医院急诊科，江西 景德镇 335000）

主动脉夹层（aortic dissection,AD）是一种极其凶险复杂的心血管急症。它是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向发展，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，也称为主动脉夹层动脉瘤[1]。由于其发病急，临床表现复杂多样，容易误诊而延误治疗时机，多数病例在起病数小时至数天内死亡，病变累及升主动脉24 h内死亡率为33%，病变累及降主动脉则容易破裂到胸膜腔，形成大出血[2]。景德镇市中医医院急诊科从2010年8月至2012年8月共收治AD患者20例，现对其急救护理措施进行总结，报告如下。

1 临床资料

AD患者 20例，男 12例，女 8例，年龄 40～65岁，平均年龄49岁。原发性高血压14例，继发性高血压 6例。经计算机断层扫描（CT）、磁共振（MRI）和彩超检查确诊，2例腹痛患者经治疗后仍未缓解，1 min后突发呼吸心跳骤停，死亡。

2 急救护理

2.1 一般护理

急诊收治的20例患者立即收入重症监护室，给予的抢救措施：1）低流量吸氧，心电监护。2）低盐低脂清淡易消化流质饮食，多饮水，绝对卧床休息，床上大小便避免过度用力 （如用力排便，剧烈咳嗽），防止腹内压增加（有患者由于排便或排尿时出现夹层动脉瘤的破裂导致死亡）。3）严密观察血压、脉搏、呼吸、神志、尿量的变化，如患者出现昏迷、肢体麻木、疼痛、尿量减少或无尿等异常情况时，提示主动脉主要分支受压或梗阻，应立即报告医师处理。4）因该病来势凶险，预后难料，应及时和患者家属签订知情同意书，以提高患者及家属对医疗护理措施的依从性。

2.2 疼痛的护理

1）疼痛的观察。疼痛是AD最突出的临床症状，95%以上的患者可出现撕裂样、刀割样剧烈疼痛[3]。收治的20例AD患者以胸部疼痛为主，向胸前及背部放射，2例伴有下肢麻木，体查血管搏动减弱，2例出现间歇性的腹痛加剧，甚至被疑为急腹症，随着夹层的进展或破裂，疼痛加剧甚至可能会导致死亡。2）疼痛的处理。一般的止痛药物难以缓解，需要强效镇痛药如吗啡10 mg肌内注射，吗啡具有镇静安神的作用，使用吗啡时应严密观察患者的呼吸情况。疼痛缓解，提示夹层血肿停止了延伸。

2.3 血压的护理

1）血压的监测。AD发生的患者可有四肢血压不对称，一侧肢体血压明显高于另一侧，测量血压时，患者处于平卧位，左右肢体各测量一次，右上肢动脉搏动消失提示夹层累及到了无名动脉，左上肢动脉搏动消失提示夹层病变严重，下肢动脉搏动消失，提示胸腹主动脉或髂总动脉有梗阻发生。血压波动的幅度与AD分裂相关，而患者血压常与休克表现不平行，本组1例患者出现休克貌，血压却下降不明显。严密观察四肢血压变化并随时记录，为医生提供诊断及鉴别依据。2）血压的控制。联合应用β受体阻断剂和血管扩张剂，以降低血管阻力、血管壁张力和心室收缩力。血管扩张剂通常选用硝普钠20 mg加入0.9%NS 500 mL微量泵泵入5～10 mL·min-1,每5 min测量一次血压，根据血压情况调整用量，硝普钠作用迅速起效快，使收缩压控制在90～120／60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 血压的控制可减少血流对主动脉的冲击力，可有效阻止血流向夹层扩展。

2.4 心率的护理

由于患者紧张恐惧疼痛血压异常可使心率加快，可超过100次·min-1，短效β受体阻断剂艾司洛尔，先在 2～5 min 内给负荷剂量 0.5 mg·kg-1，然后以0.1～0.2 mg·kg-1min-1，使心率控制在 60～80 次·min-1，使用时应观察患者的反应。通过联合应用β受体阻断剂和血管扩张剂以降低血管阻力、血管壁张力和心室收缩力，从而有效的延缓或终止夹层血肿继续延伸，缓解疼痛。

2.5 心理护理

AD患者起病急，进展快，临床症状重，出现剧烈的胸、背、腹部撕裂样疼痛，加上绝对卧床休息，接受多而紧急的监护治疗措施常常会引起患者极度恐惧不安频死感。应严密监护，加强与患者的沟通，倾听患者的心理感受，进行针对性的疏导，提供情感支持，提供有益于患者的治疗信息，帮助患者树立信心，积极配合治疗。

2.6 安全护理

所有AD患者疼痛剧烈时应制动，床旁上护栏，留陪护，防止坠床，护士应加强巡视。当血压、心率降至正常范围、疼痛明显减轻或消失，提示夹层血肿停止扩张[4]，立即派医护人员护送做血管造影等特殊检查，途中需带氧气袋，保持静脉输液通畅，并随时观察患者病情变化，做好急救准备。

3 结果

2例主动脉夹层破裂死亡，14例AD患者行手术治疗，4例经介入治疗，病情得到控制。

4 小结

AD进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的急症。护理人员应对本病特征有充分认识，严密观察病情变化，熟练掌握急救和护理程序，及时实施有效的护理措施，为防止夹层血肿继续扩展，进一步手术治疗赢得了宝贵的时间，降低了患者的死亡率。

[1] 王玉琦，叶建荣.血管外科治疗学[M].上海：上海科学技术出版社，2003：335.

[2] 杨春明.现代急症外科学[M].北京：人民军医出版社，2001：487.

[3] 于建春，郭志华.主动脉夹层临床诊断及误诊分析（30例临床报告）[J].中国临床研究，2009，8（8）：37-38.

[4] 陈锦明，彭水先，杨常军，等.主动脉夹层的早期诊断与治疗[J].内科急危重症杂志，2001,7（1）：20-23.