体外循环下心房黏液瘤摘除术围术期的护理

康 华

（南昌大学第一附属医院心胸外科，南昌 330006）

心脏黏液瘤为最常见的原发性心腔内良性肿瘤,可为单发或多发，可发生于心脏的各个房室，瘤体发生于左心房者约占75%，发生于右心房约占20%[1]。心脏黏液瘤因瘤体的自身特点和所在部位的特殊性，主要临床表现为血流阻塞、动脉栓塞及全身反应三方面。因此，黏液瘤一经确诊必须及早手术治疗。2012年1—12月南昌大学第一附属医院心胸外科共收治心房黏液瘤患者9例，均在全身麻醉体外循环下行黏液瘤摘除术，并同时加强围术期的护理，取得了良好的效果。

1 临床资料

1.1 病例资料

选择在本科住院治疗的心脏黏液瘤患者9例，男3例，女6例，年龄48～72岁，平均59岁，病程 1～8年。术前均经超声心动图确诊。其中左房黏液瘤8例，右房黏液瘤1例。主要临床表现：均有气促、胸闷、心悸，其中伴双下肢水肿1例，晕厥2例。9例患者均在全身麻醉体外循环下行心房黏液瘤摘除术，同时行三尖瓣成形术1例。

1.2 护理

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 心理护理

心房黏液瘤患者其临床表现主要取决于肿瘤的大小、位置及活动度等，临床表现与二尖瓣狭窄相似。右房黏液瘤均伴有三尖瓣关闭不全，这可能因为瘤体影响瓣叶闭合所致，患者常表现为活动后心悸、气短及胸闷，可伴双下肢浮肿、头晕、咳嗽及咯血，或因栓子脱落出现栓塞症状，或因瘤体阻塞心脏瓣膜口引起晕厥甚至猝死，这些均给患者带来身体和心理上的双重压力。相关研究报道，心脏病患者本身已存在较大的心理负担，而心脏肿瘤病患者的心理负担则更为严重[2]，因此对患者的术前心理护理尤为重要。术前应与患者充分沟通，向患者详细介绍心房黏液瘤的相关知识、注意事项、手术方式及预后等，并介绍成功的案例，以增强患者治疗疾病的信心，减轻焦虑和恐惧的心理。

1.2.1.2 休息与卧位指导

心房黏液瘤因其瘤体软而脆，活动度良好，容易因患者剧烈运动而发生瘤体破裂、脱落引起栓塞，且随时可能因体位改变而导致瘤体阻塞瓣膜口引起晕厥甚至猝死。据文献报道，8%的心脏黏液瘤患者在等待手术时死亡[3]。因此，术前对于患者的活动限制及卧位的指导尤为重要。术前须交代患者卧床休息，尽量减少活动，避免剧烈运动，防止瘤体或其碎片脱落；应嘱咐患者调控情绪，维持心率相对稳定，心率不宜突快、突慢，有心房纤颤患者，应适当给予药物控制。卧床休息应采取正确体位，左房黏液瘤患者采取交替平卧位与右侧卧位，以避免瘤体阻塞二尖瓣口；右房黏液瘤患者采取交替平卧位与左侧卧位，以避免瘤体阻塞三尖瓣口；也可采取患者自觉症状减轻的体位。当患者发生晕厥、低排意外情况时,应立即改变体位，胸背部急促、用力拍打,促使阻塞于房室瓣的黏液瘤滑出,恢复心脏排血功能。

1.2.1.3 术前注意事项

心房黏液症患者术前一般不需要特别的药物治疗，不用或少用强心药，心力衰竭、下肢水肿或有腹水的患者给予强心利尿剂，静脉补充血浆、白蛋白等胶体制剂对症治疗，避免静脉输液过多、过快，应控制输液速度。左房黏液瘤患者一般由于产生类似二尖瓣狭窄样的血流动力学改变，易引起肺静脉压升高、肺部痰多、呼吸系统抵抗力降低、易患感冒和肺部感染等，因此要注意保暖，预防感冒。

1.2.2 术后护理

1.2.2.1 密切观察有无体、肺循环栓塞

由于体外循环有气栓的可能，同时心房黏液瘤可因瘤栓或瘤表面的血栓脱落导致体、肺循环栓塞，常见于脑、肢体、脾、肾、视网膜、冠状动脉、肺等,其中脑栓塞最常见。因此要注意密切观察患者的神志、瞳孔、生理病理反射及四肢活动情况[2]，如患者出现运动性失语、偏瘫、抽搐甚至昏迷则应考虑脑栓塞。观察尿量、尿色、尿比重等肾栓塞的表现；有无胸闷、胸痛、呼吸困难等肺栓塞的表现；注意肢体活动及动脉搏动情况，如出现肢体活动障碍、肢体动脉搏动减弱、局部皮肤温度降低、颜色苍白、疼痛等症状，应考虑为肢体动脉栓塞。

1.2.2.2 心率失常的护理

由于手术打击、麻醉药物的影响，体外循环、缺血、低温、低血容量、电解质紊乱、酸碱平衡失调等原因术后易出现心律失常，应持续心电监护，及时发现心率失常并报告医生给予对症处理，本研究中术后并发心律失常患者1例，经积极对症治疗，心律恢复正常。

1.2.2.3 血流动力学监测

术后应对血液动力学进行持续监测，尤其是左、右心房压力。心腔内肿瘤摘除后，回心血量增多，应严格控制输液、输血的速度和输入量，使患者处于体液的负平衡状态，预防过量补液引起急性左心衰竭和肺水肿。防止酸碱平衡失调和电解质紊乱，纠正低血容量，保持心排血量，维持正常血压，增加冠状动脉血流量，保证心肌供血。

1.2.2.4 呼吸道管理

术后注意保持气道通畅，辅助通气期间，严格无菌操作，按需吸痰，保持气道湿化，根据病情尽早拔管以减少感染机会。加强体疗，协助患者翻身拍背，鼓励患者有效咳嗽排痰，必要时采用雾化吸入及体疗仪治疗等，以有效的护理减少患者肺部并发症的发生。

1.2.2.5 保持引流通畅

早期心包填塞是心脏手术最严重的并发症。应注意观察引流管是否通畅、有无血凝块阻塞、管道是否扭曲受压等，及时调整引流管的位置及患者的体位，定期挤捏引流管，防止引流不畅引起心包填塞。观察引流液的量和颜色，每小时引流量应＜100 mL，若连续3 h引流量每小时超过100 mL以上，或短期内有大量血液引出，应考虑有活动性出血，须及时报告医生予以处理。

1.2.2.6 加强健康教育

加强围术期的健康教育，对于增进患者对疾病的正确认识以及提高治疗依从性起到重要的作用。部分心房黏液瘤患者平时无任何症状，在健康体检时被发现，此病具有一定的隐蔽性，容易被忽视。其症状与肿瘤的大小、位置和活动度等均有关，症状时轻时重，而且患者的活动及休息的体位对疾病的症状也有一定影响。因此，加强健康教育指导，让患者能够主动配合治疗及护理。在日常生活中体位变换时动作要轻柔，转头不易过猛。出院时指导患者注意休息，循序渐进地增加活动量。加强营养，保持大便通畅，定期来院复查。

2 结果

9例患者术后临床症状均消失，无死亡病例，未发生体、肺循环栓塞，术后并发心率失常1例，经积极对症治疗，症状消失，无其他重大并发症发生。平均住院时间13 d。出院前复查超声心动图示心腔内无肿瘤残留，各瓣膜功能良好，心功能均有不同程度改善。

3 讨论

心脏黏液瘤是最常见的心内原发性肿瘤，发生部位以左心房为主，右心房其次，可发生于任何年龄，以中青年多见，女性多于男性，病程多为1～2年。左房黏液瘤的症状类似于二尖瓣狭窄；右心房粘液瘤常因肿瘤瘤体阻塞三尖瓣或右室流出道而出现明显的症状。心脏黏液瘤虽多为良性肿瘤，但其具有以下恶性行为：1）黏液瘤组织较脆，易破碎脱落引起全身重要器官栓塞；2）黏液瘤可因体位改变或随心脏跳动堵塞房室瓣膜开口，导致急性充血性心力衰竭；3）约5%的黏液瘤具有恶变倾向[3]，故一旦明确诊断，均应尽早手术治疗。心房黏液瘤患者在得知自己患有心脏肿瘤时，心理压力大，如遇症状明显或有栓塞史甚至有瘤体阻塞瓣口发生急症经历者，焦虑及恐惧心理会更加明显，因此术前心理护理非常重要。护士应加强与患者交流，及时了解其病情和心理状态，适时地进行心理疏导。同时术前的健康指导也是非常必要的，指导患者减少活动，注意休息，并且采取适当体位，以减少急性心功能衰竭、栓塞和猝死的发生。术后着重观察有无体、肺循环栓塞的症状，重点观察患者神智、瞳孔、四肢活动情况，有无胸闷、胸痛及呼吸困难等，及早发现及时处理。心脏黏液瘤有可能复发，复发率为1.0%～4.7%，多在术后4年原位或在其他心腔内复发[4]，患者出院时应鼓励其定期复查并长期随访。

通过加强心房黏液瘤摘除术围术期的护理，有利于提高手术成功率、降低术后并发症的发生，促进患者早日康复。

[1] 褚银平,陈如坤.心肌外科疾病的现代诊断与治疗[M].北京:中国医药科技出版社,2001:2832-2901.

[2] 林萍.心房粘液瘤摘除术护理体会[J].护士进修杂志,1998,13（2）:38-39.

[3] Schaff H V,Mullany C J.Surgery for cardiac myxomas[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg，2000,12（2）:77-88.

[4] 杜德禄,李俊杰,张长江,等.心房粘液瘤 21 例分析[J].新乡医学院学报，2005,22（4）:371.