胃癌根治术中脾损伤的临床分析

费国猛

（湖北省黄石市第一医院 黄石 435001）

胃癌根治术中脾损伤的临床分析

费国猛

（湖北省黄石市第一医院 黄石 435001）

胃癌根治术；医源性脾损伤；预防

医源性脾损伤是胃癌根治术中的常见并发症，其可延长手术时间和住院时间，增加出血量，甚者需行脾切除[1]，严重威胁患者健康。我院近十年来716例行胃癌根治术患者中，出现医源性脾损伤32例，经积极处理，均痊愈出院。本文对脾损伤的发生原因、预防和处理方法进行分析。现总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院近十年行胃癌根治手术出现医源性脾损伤患者32例，均在术中及时发现。其中男性18例，女性14例；年龄32～76岁，平均（52±8）岁；胃窦癌6例，胃体癌10例，胃底贲门癌16例；远端胃大部切除17例，近段端胃大部切除6例，全胃切除9例；脾损伤按Pachter分级：I级10例，II级 15例，III级 7例。

1.2 治疗方法 经电凝加医用生物蛋白胶后止血12例；缝合大网膜，明胶海绵压迫止血5例；脾缝合修补止血12例；全脾切除3例。

1.3 结果 32例患者中，保脾成功29例，占90.62%；全脾切除3例，占9.38%。全组无死亡患者，术后均无再出血，所有患者8～15 d痊愈出院。

2 讨论

2.1 胃癌根治术致脾损伤原因 胃癌根治术中造成医源性脾损伤的原因和以下因素有关：（1）对脾脏的功能，特别是其抗感染的免疫功能认识不足，认为一旦脾损伤，切除即可。（2）患者肥胖，麻醉效果欠佳，切口位置选择不当，或切口过小，使术野不能满意暴露和操作困难，术者和助手配合不佳，经验不足，易因过分牵拉致脾撕裂伤，是本组医源性脾损伤最主要原因。（3）为达到根治目的，彻底清除脾门淋巴结，切除左侧大网膜，过度牵拉胃及大网膜而致脾撕裂伤。（4）患者年龄大或有肝脾疾病，脾脏组织脆弱，或与周围组织粘连，手术过程中稍有不慎会造成脾脏损伤。（5）松解脾下极、脾门与大网膜间的纤维束带，牵拉大网膜时致纤维束带从脾脏上撕脱，造成脾下极撕裂。（6）因脾胃韧带过短，分离胃短动脉时致脾上级损伤。（7）术中发生出血时，盲目钳夹及结扎大块脾周围组织，不恰当地使用深部拉沟，在行胃空肠吻合时，如残胃小，断端位置高，过分向右下牵扯残胃致脾撕裂伤[2]。

2.2 脾损伤的预防 医源性脾损伤重点是在“防”字上，要避免必须注意以下几点：（1）应做到麻醉满意，充分暴露手术野，术者和助手熟悉局部解剖，配合默契，深部操作轻柔、准确，切忌粗暴牵拉。（2）在分离左侧大网膜时，先检查脾与大网膜间有无束带粘连，如存在束带粘连需作松解，以免牵拉时造成脾损伤。（3）进腹后，对膈面无粘连者，常规用大棉垫2块将脾脏垫起，再来游离，这样便于暴露术野，更好地处理脾胃韧带、胃短动脉，减少脾胃韧带间的张力，从而减少脾撕裂伤。（4）分离胃短血管时，血管钳紧靠胃壁处钳夹，先切开胃膈韧带，扩大脾胃间隙，先结扎再切断，可减少处理胃短动脉时对脾上极损伤。（5）冲洗腹腔时，用手保护好脾脏，引导吸引，尤其对脾脏有病理性改变其脆性增加时，对减少脾损伤发生有实际意义[2]。（6）发现脾门处肿大淋巴结需作清除时，弄清脾门处解剖关系，避免损伤脾血管，术中发生出血，切忌盲目钳夹，可用纱布压迫止血，在吸尽积血情况下仔细寻找出血点，手术结束前，仔细检查腹腔有无渗血，检查胃切断结扎血管处有无渗血，检查脾有无损伤。

2.3 脾损伤的处理 胃癌术中发生脾损伤，如术中能及时发现并作相应处理，常不会造成严重后果。处理原则仍然是抢救生命第一，保脾第二，尽量保留脾脏，以维持脾脏的功能[3]。常见的处理方法有以下几种：（1）电凝止血或用医用生物蛋白胶止血。（2）脾缝合修补术。应用最多的一种方法，加用纤维蛋白胶或网膜组织覆盖或填塞，更可以提高其效果。要点为游离脾脏，提出切口外，控制脾蒂，清除失活组织和血块，缝扎活动出血点，将大网膜或明胶海绵缝在线上再打结，以防线结切割脾实质。缝合失败，改换其它术式。（3）脾动脉结扎术。适用于缝合修补仍有出血者的一种辅助方法，如脾脏明显缺血或侧支循环已中断，不宜采用。（4）全脾切除术同时行脾组织移植术。全脾破裂无法修补，病理性脾脏损伤，老年患者，脾脏血管完全断裂失去血供，动脉结扎后明显缺血并坏死可能，生命体征不稳定可考虑全脾切除术。术中对发现的副脾尽量予以保留，患者情况允许，腹腔内无污染，非病理性脾脏或胃癌早期患者，将原脾1/3～1/4的脾实质切成许多薄片移植于大网膜内。

[1]Cassar K,Munro A.Iatrogenic sp1enic injury[J].J R Co11 Surg Edinb,2002,47(6):731-741

[2]陈方正,赵国海.胃癌根治术中的医源性脾损伤防治[J].浙江临床医学,2009,11(6):586-588

[3]成元春,胡海坤.脾损伤诊治分析[J].浙江临床医学,2002,4(7):524-525

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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.08.048

2013-06-17）