加味补阳还五汤治疗脑桥中央髓鞘溶解症后期临床症状及影像学改变研究

汤文群 万小玲 刘占国 张期 吴春华

（1江西中医学院附属医院 南昌 330006；2江西中医学院 南昌 330004）

加味补阳还五汤治疗脑桥中央髓鞘溶解症后期临床症状及影像学改变研究

汤文群1万小玲1刘占国2张期1吴春华1

（1江西中医学院附属医院 南昌 330006；2江西中医学院 南昌 330004）

目的：观察加味补阳还五汤对脑桥中央髓鞘溶解症后期临床症状及影像学的改变。方法：选取11例脑桥中央髓鞘溶解症后期患者为研究对象，给予加味补阳还五汤口服进行治疗，4周为1个疗程，共治疗2个疗程。结果：经2个疗程的治疗后，基本痊愈0例，占0%；显著进步5例，占45.4%；进步4例，占36.4%；无变化2例，占18.2%。结论：加味补阳还五汤治疗脑桥中央髓鞘溶解症后期临床症状有较满意的疗效，值得进一步研究和推广。

脑桥中央髓鞘溶解症后期；加味补阳还五汤；临床症状；影像学改变

脑桥中央髓鞘溶解症（centra1 pontine mye1ino1ysis,CPM）是一种罕见的脑桥基底部出现对称性脱髓鞘改变的疾病，急性期患者可突然出现中枢性四肢瘫、意识障碍、闭锁综合征，多数患者可遗留痉挛性瘫痪等神经功能障碍[1]。急性期以对症治疗和支持治疗为主，恢复期和后遗症期的治疗可发挥中医辨证论治的优势，改善患者的神经功能缺损症状。本研究通过给予患者加味补阳还五汤以益气活血、祛痰通络，观察治疗前后患者症状、体征及影像学的变化，取得了一定的治疗效果。现将结果报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2007年1月～2013年1月江西中医学院附属医院脑病科门诊及住院脑桥中央髓鞘溶解症患者11例，其中男性6例，女性5例，发病年龄17～46岁，平均年龄（29.30±11.20）岁。患者均有不同程度的神经功能缺损：上肢活动功能障碍5例，下肢活动功能障碍4例，四肢活动障碍2例；构音不清3例，具有共济失调的临床表现2例。所有患者急性期均在外院住院并给予皮质激素、甘露醇及对症支持治疗，而恢复期在我院给予中药治疗。

1.2 诊断标准 在严重的慢性消耗性疾病（如水、电解质紊乱，酒精中毒，系统性疾病）的基础上，患者突然出现假性球麻痹、中枢性四肢瘫、不同程度的意识障碍、闭锁综合征等临床表现，排除其他疾病后可考虑CPM的可能，并结合临床影像学和生化检查后而确诊。

1.3 观察项目 观察患者治疗前后的临床症状、体征、影像学的改变。

1.4 治疗方法 以补气活血、化痰通络为治疗大法，予以加味补阳还五汤。方药组成：蜜黄芪45 g、当归尾 15 g、赤芍 6 g、川芎 10 g、桃仁 6 g、红花 6 g、地龙10 g、天麻10 g、法夏10 g、炙甘草6 g。以此方为基础，根据患者的临床症状随证加减。1剂/d，水煎服，早、晚2次温服。4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

2 疗效观察

2.1 症状评分标准 对患者治疗前后的临床表现分别进行评分，评分标准参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[2]，评分细则涵盖了患者的认知功能、肢体功能、言语功能等。

2.2 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年）。（1）神经功能缺损积分值的减少(功能改善)。（2）患者总的生活能力状态(评定时的病残程度)。0级：能恢复工作或操持家务，或恢复到病前状态；1级：生活自理，独立生活，部分工作；2级：基本独立生活，小部分需人帮助；3级：部分生活活动可自理，大部分需人帮助；4级：可站立走步，但需人随时照料；5级：卧床、能坐，各项生活需人照料；6级：卧床、有部分意识活动，可喂食；7级：植物状态。基本痊愈：功能缺损评分减少90%～100%，病残程度为0级；显著进步：功能缺损评分减少46%～89%，病残程度为1～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少或增加在18%以内；恶化：功能缺损评分增加18%以上。

2.3 治疗结果

2.3.1 影像学的改变 治疗前11例患者中MRI表现为脑桥外病灶2例，其中病灶位于小脑、双侧基底节区1例，患者在脑室旁白质、内囊区出现脱髓鞘改变1例；其余9例患者均表现为脑桥基底部的异常信号。服上述汤剂2个疗程后，复查MRI示：病灶无明显变化1例，其余10例患者的病灶均有不同程度地缩小。其中病灶较前缩小约80%1例，病灶较前缩小50%～70%5例，病灶缩小30%～50%4例。

2.3.2 疗效评定结果 基本痊愈0例，占0%；显著进步5例，占45.4%；进步4例，占36.4%；无变化2例，占18.2%：总有效率为81.8%。

3 讨论

脑桥中央髓鞘溶解症是一种以脑桥基底部出现对称性脱髓鞘为病理特征的脱髓鞘疾病，与酒精中毒及低钠血症、严重营养不良相关[3]。病灶中央部几乎所有髓鞘均被破坏，但轴突、神经细胞相对保留完好，血管未受累。急性期病变区周围有炎性反应，血脑屏障受损，几天后病灶软化，星形胶质增生。一般认为脑桥中央髓鞘溶解症的病理、生理机制与脑内渗透压平衡失调有关。大多数脑桥中央髓鞘溶解症患者常在各种慢性疾病（如肝硬化、肝豆状核变性、脑瘤、肾炎、糖尿病、淀粉样变性、白血病与感染）的基础上突然出现中枢性瘫痪、假性球麻痹和不同程度的意识障碍、言语障碍，多数患者可遗留痉挛性瘫痪等严重的神经功能障碍。髓鞘脱失病变可累及脑桥外的其他部位，如基底节、丘脑、小脑、皮质下白质等，称为脑桥外髓鞘溶解症（extra pontine mye1ino1ysis，EPM）。影像学具有重要的临床意义。CT可见桥脑中央上部低密度影，幕上白质区与小脑散在低密度影。MRI对本病具有早期确诊意义，在冠状位可发现脑桥基底部特征性的蝙蝠翅样病灶，显示对称分布的长T1、长T2信号，无水肿，无强化，无占位效应。在横切位病变可为圆形，矢状位呈卵圆形。矢状位能较好地显示病灶扩延至桥脑背盖至中脑而不在脑室周围。MRI一般在发病后1～2周才显示病灶，DWI像对早期的脱髓鞘病变更为敏感，而DWI对水的变化非常敏感[4]。

中医对其辨证为中风后遗症期，病机为气虚痰瘀；中医药可发挥其多靶点、多途径治疗的优势，辨证论治，以改善患者的神经功能障碍。补阳还五汤是清代名医王清任创立，载于王氏著《医林改错》，沿用迄今已170多年，为治疗中风后遗症的经典方剂。现代药理学研究黄芪具有增强机体免疫力，营养神经的作用；当归、川芎、桃仁、红花为活血化瘀的中药，具有抗血小板聚集、改善微循环的作用。实验研究表明补阳还五汤具有一定程度的营养、修复受损神经的作用。石杜鹃等通过药浴发现补阳还五汤能够减少神经损伤后运动和感觉神经元的死亡，维持神经元正常的结构和功能，促进雪旺氏细胞的增殖和髓鞘的形成[5]。邢三丽等发现补阳还五汤提取液可以显著抑制雪旺细胞氧化损伤的作用，有利于雪旺细胞的存活，进一步揭示了补阳还五汤促进神经再生的作用机理[6]。

本研究对11例脑桥中央髓鞘溶解症患者给予加味补阳还五汤辨证论治，通过观察治疗前后临床症状及MRI的改变，有效率为81.8%。加味补阳还五汤在脑桥中央髓鞘溶解症后期的治疗方面值得进一步研究和推广。

[1]吴江,贾建平.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2005.118-121

[2]李文慧.脑卒中患者临床神经功能缺损程序评分标准（1995）[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-383

[3]刘雁,董为伟,刘勇,等.脑桥中央髓鞘溶解五例临床分析[J].中华神经科杂志,2001,34(6):326-328

[4]王长远,王志群,奉俭,等.脑桥中央髓鞘溶解症MRI表现(附4例报告)[J].医学影像学杂志,2007,17(3):221-223

[5]石杜娟,凌丽,薛金伟．补阳还五汤药浴对大鼠周围神经损伤再生影响的实验研究[J].时珍国医国药,2008,19(5):1 066-1 067

[6]邢三丽,李振华,孙晋浩,等．补阳还五汤提取液对Schwann细胞氧化损伤的保护作用[J].神经解剖学杂志,2006,22(1):95-98

R 744

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2013.08.012

2013-06-09）