原发性醛固酮增多症90例患者的临床分析

王 楠，田 刚(西安交通大学第一附属医院心内科，西安 7006;西安市第一医院心内科;通讯作者，E-mail:tiangang36@yahoo.com.cn)

原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism，PA)是一种以高血压、正常血钾或低血钾、低血浆肾素和高血浆醛固酮水平为主要特征的一种继发性高血压。近年来，随着对该病认识的增加及诊断技术的提高，发现其在高血压患者中的发生率为5%－13%［1，2］。该症包括腺瘤型和增生型醛固酮增多症两大类，前者即醛固酮瘤(APA)，后者包括特发性醛固酮增多症(IHA)、原发性肾上腺皮质增生(PAH)等［3］。因该病临床表现多样，容易误诊误治且发病率高、危害重，故在临床上日益受到重视。对西安交通大学第一附属医院2008－01～2013－04收治的90例PA手术患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2008－01～2013－04在西安交通大学第一附属医院进行外科手术的90例PA患者的临床资料，其中男36例，女54例，年龄19－65岁，病程半月到30余年。均经病史、体格检查、实验室和特殊检查排除肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤及肾实质性高血压等除原发性醛固酮增多症以外的继发性高血压。主要诊断依据为典型的临床症状、生化检查、影像学检查及术后病理学检查。

1.2 方法

对90例PA手术患者的临床资料，包括临床表现、生化检查、影像学检查、手术、病理及治疗情况进行回顾性分析。

1.3 统计学分析

所有资料均采用SPSS13.0软件进行统计分析，计数资料的描述采用构成比、频数分析法。计量资料正态分布者采用±s表示，偏态分布者用中位数表示。计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 一般资料

90例PA手术患者中，男性36例，女性54例。年龄19－65岁，平均年龄(42.5±10.24)岁，其中30岁以下9例，30－50岁65例，50岁以上16例。病程最长30余年，最短半月，中位数5年。

2.2 临床表现

90例患者中，血压升高者89例，最高收缩压150－265 mmHg，中位数是180 mmHg;最高舒张压90－180 mmHg，平均(117.68 ±18.28)mmHg。其中1例(1.1%)患者为1 级高血压，10 例(11.1%)为2级，78例(86.7%)为3级。血压正常者1例。有高血压家族史者36例。低血钾发生在高血压后的比例为80.68%(71/88)，与高血压同时发生者占13.64%(12/88)，少数发生在高血压之前占4.55%(4/88)，另外1例发生了低血钾，但未发生高血压。

症状:四肢无力61例;头痛、头晕45例;肢体麻木或疼痛28例;多饮、多尿、夜尿增多27例;胸闷、胸痛、心悸、气短18例;颜面或肢体水肿8例;软瘫6例;视物模糊6例;手足搐搦5例;黑蒙、晕厥3例;腹部不适1例。心电图提示ST-T改变的46例，心律失常23例，左心室肥大15例。

2.3 实验室检查

90例患者中，血钾降低者88例(97.78%)，最低值1.3 mmol/L，＜2.0 mmol/L 者19 例，2.0－3.0 mmol/L者57例，3.0－3.5 mmol//L者12例。血钾水平正常者2例(2.22%)。血钠升高(＞145 mmol/L)者32例，血钙降低(＜2.1 mmol/L)者43例。31例患者在进行血钾检测的同时行24 h尿钾检测，检测值为19.33－403 mmol/24 h，平均(72.24 ± 69.40)mmol/24 h。68例(75.56%)患者血浆醛固酮水平高于正常值(立位:65.2－295.7 pg/ml;卧位:60－173.9 pg/ml)，67例(74.44%)患者血浆肾素水平低于正常值。醛固酮和肾素活性比值(ARR)＞25者占65.56%(59/90)，ARR ＞50 者占 58.89%(53/90)。42例行血气分析，动脉血pH值在7.27－7.59之间，其中＞7.45者23例。13例行OGTT(口服葡萄糖耐量试验)，1例符合糖尿病诊断标准，5例糖耐量异常。80例行血脂检查，异常者22例。87例行尿常规检查，碱性尿(pH≥7.0)者40例。11例行血同型半胱氨酸测定，升高(＞15)者9例。41例行血皮质醇测定，其中33例正常，8例稍升高。68例行尿香草扁桃酸(VMA)检查，67例正常，1例稍升高。

2.4 影像学检查

在90例手术患者中，CT检查发现肾上腺病变阳性率为 98.89%(89/90);MRI为 94.12%(16/17);B超为73.44%(47/64)。CT诊断与病理诊断符合率为90%(81/90);MRI为82.35%(14/17);B超为 67.19%(43/64)。

2.5 靶器官损害相关检查

90例患者中并发脑出血的2例，脑梗死的6例，眼底出血的4例。12例行颈部血管超声检查:动脉粥样硬化斑块形成3例，动脉内中膜增厚2例。82例行胸片检查:左室大29例，主动脉迂曲扩张21例，主动脉结突出钙化10例。33例行心脏超声检查:仅1例正常，室间隔增厚15例，左室肥厚12例，升主动脉增宽14例，左房或左心(左房和左室)增大14例，左室舒缓功能减低27例。88例行肾功检查，80例正常，8例血肌酐升高。22例行血β2－微球蛋白检查，升高者3例。21例行尿β2－微球蛋白检查，升高者17例。39例行24 h尿蛋白定量检查，升高者19例。

2.6 手术及病理

90例行手术治疗，其中86例行腹腔镜手术，4例行开放性手术。经病理证实:单侧腺瘤79例(左44例，右35例);单侧增生8例(左7例，右1例);双侧腺瘤1例;一侧腺瘤伴对侧增生1例;假性囊肿1 例。最大腺瘤为 5.5 cm ×1.5 cm ×1.0 cm，最小腺瘤为0.6 cm ×0.7 cm ×0.5 cm。其中86例采取腔镜手术，4例采取开放手术。在79例单侧腺瘤患者中:51例行肿瘤剜除术;15例行肾上腺部分切除术;13例行肾上腺切除术。在8例单侧增生患者中:6例行肾上腺切除术，2例行肾上腺部分切除术。1例双侧腺瘤者行双侧腺瘤剜除术。1例一侧腺瘤伴对侧增生者行一侧腺瘤剜除术加对侧肾上腺部分切除术。1例假性囊肿者行肾上腺切除术。

2.7治疗及预后情况

90例手术患者中，术后1周血压恢复正常者69例，血钾恢复正常者74例。79例单侧腺瘤患者中血压恢复正常者占75.95%(60/79)，血钾恢复正常者占84.81%(67/79);其中行肿瘤剜除术的51例，41例血钾恢复正常，38例血压恢复正常;行肾上腺部分切除术的15例，14例血钾恢复正常，14例血压恢复正常;行肾上腺切除术的13例，12例血钾恢复正常，8例血压恢复正常。在8例单侧增生患者中血压恢复正常者占75%(6/8)，血钾均恢复正常者占75%(6/8)。1例一侧腺瘤伴对侧增生的患者，术后血钾、血压均恢复正常。1例假性囊肿和1例双侧腺瘤的患者术后血压均恢复正常，低钾较前改善。

3 讨论

高血压是PA最早、最常见的表现，多呈中重度高血压，部分为顽固性高血压，是PA患者首诊最主要的原因。其发生的主要机制为:醛固酮作用肾小管盐皮质激素受体，促进远曲小管对水钠的重吸收，导致血容量增多，即醛固酮的钠潴留作用;另外醛固酮还能增强血管对去甲肾上腺素的反应性，从而引起高血压［4］。本组病人中81.11%(73/90)的患者以高血压为首发症状，且97.78%(88/90)患者为2－3级高血压，普通降压药对其往往效果不佳，因此在中重度高血压，尤其是顽固性高血压患者中应警惕PA的可能。低血钾是PA的另一表现，常在高血压多年后发生，其发生机制为:大量醛固酮促进肾远曲小管内Na+－K+交换，导致血钾水平降低，尿钾排泄量增加。有研究［2］显示只有9%－37%的原醛患者存在着低血钾。Gordon等［5］认为低血钾性原醛和正常血钾性原醛并不是分离的，在疾病早期多为正常血钾，低血钾为原醛的晚期特征。在本研究中低血钾发生在高血压后的比例高达80.68%，只有极少数发生在高血压之前。本组病例中血钾降低者高达97.78%，可能与大部分患者于疾病晚期就诊及漏诊部分正常血钾性PA有关。因此低血钾不能作为原醛早期的诊断指标，血钾正常也不能排除原醛的诊断，临床医师对此点应有充分的认识，以减少原醛的漏诊率。

对于原醛的诊断，根据高血压、低血钾、低肾素高醛固酮血症及抗醛固酮治疗有效即可确诊。近年来多数学者提出用ARR作为PA的筛查指标:以醛固酮(ng/dl)和血浆肾素活性［ng/(ml·h)］为单位，ARR＞25为可疑，ARR≥50则PA可能性大，此比值以立位2 h的测定值计算，诊断符合率更高［1］。但因ARR受钠盐摄入水平、体位、药物等多种因素影响，如无一个标准化的ARR检测方法，漏诊率将很高。指南［6］推荐检测前需停用对ARR影响较大药物至少4周，例如安体舒通等;停用影响相对较小的药物至少2周，例如β受体阻滞剂、血管紧张素受体阻断剂等;平衡钠钾饮食等。在本组患者中ARR ＞25者占65.56%，ARR ＞50 者占58.89%，比例偏低原因考虑与未能严格控制影响因素有关。对于原醛患者的定位、分型诊断，目前首选CT。本组资料显示CT发现病变阳性率、与病理诊断符合率分别达98.89%和 90%，均优于 MRI(94.12%和 82.35%)和B超(73.44%和67.19%)。其中CT诊断与病理诊断符合率90%，处于文献报道的50%［7］－94.2%［8］之间。

PA的治疗目标是降低高血压，恢复血钾浓度，减少靶器官损害。腹腔镜肾上腺手术与开放性手术相比具有创伤小、手术时间短、出血量少、术后恢复快等优点，因此在临床上得到广泛的开展。本组病例大部分患者均行腹腔镜手术。另外，PA不同的分型决定着不同的治疗方案。Nakada等［9］认为95%原醛症的原发病灶为肾上腺腺瘤，一经明确诊断，需手术治疗。他们将手术分为肾上腺切除术及肿瘤剜除术两种，治疗效果无明显差别，但肿瘤剜除术由于保留了较多的肾上腺组织，其对注射血管紧张素Ⅱ后血浆醛固酮浓度增加及注射ACTH后血浆皮质醇浓度增加的反应均与正常人相同，而采用肾上腺全切的患者术后反应则明显降低［9］。所以认为，对于肾上腺腺瘤肿瘤剜除术优于一侧肾上腺全切。在本组病例中，单侧腺瘤79例，其中51例行肿瘤剜除术，15行肾上腺部分切除术，13例行肾上腺切除术，经统计学分析治疗效果均无明显差异，基于肾上腺全切不能保存相应肾上腺的皮质功能，目前认为肿瘤剜除术或肾上腺部分切除术为腺瘤型PA患者最佳的治疗方案，此结果与国内杨庆等［10］研究结果相同。对于增生的患者，谭一伟等［11］认为其外科手术疗效较腺瘤患者差，多采用药物治疗，单用螺内酯多能使血钾恢复至正常，常需联合其他降压药才能使血压控制满意。在本组病例中，对腺瘤和增生患者的手术疗效进行统计学分析，结果无明显差异，可能与增生患者样本量太少及缺乏远期疗效观察等有关。

［1］ Young WF Jr.Minireview:primary aldosteronism changing-concepts in diagnosis and treatment［J］.Endocrinology，2003，144(6):2208－2213.

［2］ Mulatero P，Stowasser M，Loh KC，et al.Increased diagnosis of primary aldosteronism，including surgically correctable forms，in centers from five continents［J］.J Clin Endocrinol Metab，2004，89(3):1045－1050.

［3］ 张永康.肾上腺肿瘤［M］//汤钊猷.现代肿瘤学.2版.上海:上海医科大学出版社，2000:1167.

［4］ 刘力生.高血压［M］.北京:人民卫生出版社，2001:633－651.

［5］ Gordon RD，Stowasser M，Klemm SA，et al.Primary aldosteronism-some genetic，morphological，and biochemical aspects of subtypes［J］.Steroids，1995，60(1):35－41.

［6］ Funder JW，Carey RM，Fardella C，et al.Case detection，diagnosis，and treatment of patients with primary aldosteronism:an endocrine society clinical practice guideline［J］.J Clin Endocrinol Metab，2008 93(9):3266－3281.

［7］ Stowasser M，Gordon RD，Gunasekera TG，et al.High rate of detection of primary aldosteronism，including surgically treatable forms，after‘non-selective’screening of hypertensive patients［J］.J Hypertens，2003，21(11):2149－2157.

［8］ 唐敖荣，方文强，凌华威，等.CT对原发性醛固酮增多症的诊断价值(附103例分析)［J］.中华内分泌代谢杂志，1994，10(3):148－150.

［9］ Nakada T，Kubota Y，Sasaqawa I.Therapeutic outcome of primary aldosteronism:adrenalectomy versus enucleation of aldosteroneproducing adenoma［J］.J Urol，1995，153(6):1775－1780.

［10］ 杨庆，李汉忠，杜林栋.后腹腔镜下保留肾上腺手术治疗腺瘤型原发性醛固酮增多症［J］.中华泌尿外科杂志，2008，29(11):736－739.

［11］ 谭一伟，刘乃波，罗杰，等.原发性醛固酮增多症46例报告［J］.医师进修杂志:外科版，2004，27(8):8－11.