老年全身炎症反应综合征患者血小板和D－二聚体与APACHEⅡ评分的相关性

陈海金，王 欣(福建医科大学附属协和医院急诊科，福州 350001)

当前我国即将进入老龄化社会，在危重病患者中老年人占有相当的比例。全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是指由感染或非感染因素引起的一种炎症过度反应，是多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的主要病理生理过程，是目前重症监护室患者死亡的主要原因之一。老年患者由于免疫力差、脏器储备功能低下，常伴有多种基础疾病，故SIRS发生率更高，且更易进展为MODS，预后比一般人更差。D－二聚体的生成或增高提示血管内皮细胞受到损伤，凝血功能出现紊乱，MODS患者普遍存在凝血系统紊乱。血小板(PLT)减少常常与病情的发展和预后有很大关系［1］。本研究通过观察D－二聚体、PLT在老年SIRS患者中的变化及其与APACHE II评分相关性，旨在研究D－二聚体、PLT与患者的病情及预后的关系，为临床诊断及判断危重病病情提供更好的评估指标。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2012－01～2012－12在我院急诊科救治的危重症老年患者(年龄≥60岁)并符合SIRS诊断标准158例，其中男89例，平均年龄(69.3±18.9)岁，女 69 例，平均年龄(65.6 ±17.9)岁;心肺复苏后19例，心脏衰竭伴肺内感染26例，慢性阻塞性肺病29例，脑血管病后遗症坠积性肺炎13例，脑血栓形成16例，急性脑出血19例，急性化脓性胆管炎10例，药物中毒8例，社区获得性肺炎重症感染18例。根据出院时的综合情况将患者分为2组:预后良好组92例，预后不良组66例。出院时病情显著改善或改善为预后良好组，无改善或死亡为预后不良组，无改善包括住院超过1个月，或放弃治疗自动离院患者。另外选取同时期急诊就诊的老年患者40例作为非SIRS组，分别有发热、胸闷痛、腹痛、气促、眩晕或肢体偏瘫等急诊常见急性症状，不符合SIRS诊断标准;男26例，平均年龄(68.7±18.5)岁，女14例，(64.8±18.8)岁;慢性阻塞性肺病 4例，脑血管病后遗症坠积性肺炎3例，冠心病不稳定性心绞痛6例，急性脑出血6例，脑血栓7例，椎基底动脉供血不足5例，社区获得性肺炎5例，胆囊炎2例，药物中毒2例。

1.2 方法

SIRS的诊断参考美国胸科医师学会和危重病医学会提出的SIRS诊断标准［2］。急性生理学与慢性健康状况评分系统II(Acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE Ⅱ)引用 Knaus等的标准［3］。所有患者入院 24 h内抽取静脉血，用ELISA法测定D－二聚体水平，用血常规分析仪进行血小板计数，同时取其24 h内最高心率和呼吸频率、最低平均动脉压、外周血常规、血清电解质、血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)和总胆红素(TBIL)、血气分析以及格拉斯哥昏迷评分进行APACHEⅡ评分。

1.3 统计学分析

所有统计学资料用SPSS 16.0统计软件进行分析，所有资料行正态分布检验，计量数据以±s表示，组间比较采用t检验。观察值之间的相关性采用Pearson相关性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 D－二聚体、血小板、APACHE II评分比较

SIRS组血清D－二聚体及APACHE II评分明显高于非SIRS组，差异有显著性(P＜0.01)。SIRS组血小板计数明显低于非SIRS组(P＜0.01)。在SIRS组中，预后不良患者D－二聚体及APACHE评分明显高于预后良好患者，而血小板低于预后良好患者，两组间各指标比较差异均有显著性(P＜0.01)。

表1 SIRS组与非SIRS组D－二聚体，血小板，APACHE II评分比较(±s)

表1 SIRS组与非SIRS组D－二聚体，血小板，APACHE II评分比较(±s)

与非SIRS组比较，*P＜0.01;与预后良好组比较，△P ＜0.01

组别 n D－二聚体/(mg/L)血小板/(×109/L)APACHEⅡ评分非SIRS组40 0.43 ±0.32 156.28 ±39.43 8.22 ±1.36 SIRS 组 158 2.39 ±1.99*124.62 ±27.61*22.30 ±12.64*预后良好组 92 1.58 ±1.31 151.69 ±25.46 18.51 ±9.34预后不良组 66 3.56 ±3.01△ 89.37 ±22.68△27.62 ±12.87△

2.2 相关性分析

经Pearson相关性分析软件分析，SIRS组和非SIRS组血清D－二聚体与APACHEⅡ评分明显正相关(r=0.643，P＜0.01;r=0.691，P＜0.01);血小板与APACHEⅡ评分明显负相关(r分别为－0.587和－0.526，P＜0.01);血小板与血清 D－ 二聚体明显负相关(r分别为－0.367 和－0.401，P＜0.01)。

3 讨论

SIRS是指任何致病因素作用于机体，引起各种炎症递质过量释放和炎症细胞过量激活而产生的一种全身性过度炎性反应病理生理状态。老年SIRS是一组有别于其他年龄段患者的临床综合征，高龄患者通常有基础健康状况较差，脏器功能减退合并有多种慢性疾病等特点，MODS发生率高并且预后差。张芝晶等［4］研究显示，190例老年SIRS患者并发MODS 87例，MODS患者死亡65例(74.7%)。因此，早期诊断老年SIRS患者MODS的发生并积极预防、及时治疗十分重要。

APACHEⅡ评分系统是Knaus等在1985年创立的，旨在用来预测危重患者的预后，是目前国际上应用最广泛的危重患者评分方法。Knaus等在研究中利用评分系统对患者的病情作出定量的评价，分值越高，病情越重，预后越差，病死率越高，其预测病死率的正确率达86%，并提出如果APACHEⅡ能在急诊或入ICU时进行评定，意义更大，因为这样可以最大程度地消除治疗对评价结果的影响或干扰［3］。本研究结果也显示，SIRS患者APACHEⅡ评分明显高于非SIRS患者，预后不良者APACHEⅡ评分也明显高于预后良好者，APACHEⅡ评分能够反映病情严重程度，并能在一定程度上判断预后。

SIRS发病过程中常伴有出凝血功能障碍，微血管内皮系统处于应激状态，血液处于高凝状态，血小板易于聚集，存活时间缩短，使血小板消耗增加，各种炎性因子和内毒素引起骨髓受抑制，导致血小板减少，大量输液也可能引起血液稀释而致血小板减少，药物因素如肝素、万古霉素的应用也可能对血小板数量产生影响。血小板减少是危重病患者最常见的异常指标之一，不同患者血小板减少的原因可能不同，但其常常与SIRS一起出现，与病情的发展和预后有很大关系［5］。国外一项纳入40个ICU 1 449例患者的前瞻性研究［6］发现，生存者血小板计数显著高于病死者，在所有收住ICU病房的患者最初几天血小板计数有明显下降，1周后存活者血小板开始上升，而病死者中则没有升高。治疗过程中，血小板降低的患者的死亡危险加大。国内裘力锋等［7］研究发现，SIRS患者循环血中PLT显著减少，并且48例SIRS患者经治疗后PLT升高，均恢复到正常水平，提示对SIRS患者血小板参数的分析能更好地协助临床对SIRS患者的预后判断和疗效观察。

D－二聚体是血浆交联纤维蛋白原被纤维蛋白酶降解的特异性标记物，现已被公认为是反映纤维蛋白溶解、降解程度的重要指标之一，也是目前DIC前期诊断首选分子标志物［8］。研究发现，SIRS时机体在应激状态下释放大量炎症因子、细胞介质，这些炎性介质可引起机体凝血功能紊乱，造成微循环内血栓形成，严重可致DIC［9］。国外有研究发现SIRS患者血浆D－二聚体水平明显高于非SIRS患者，而且随着病情进展，死亡组与存活组患者血浆D－二聚体水平出现明显差异，这提示D－二聚体与SIRS病情严重程度密切相关［10］。

我们的研究中发现SIRS组患者血浆D－二聚体水平明显升高，血小板明显下降，而且与预后良好患者比较，预后不良患者血浆D－二聚体水平明显升高，血小板明显下降，血浆D－二聚体水平与APACHEⅡ评分呈正相关，血小板与APACHEⅡ评分呈负相关。如果D－二聚体持续高水平伴血小板持续低水平，说明患者凝血功能紊乱及微循环障碍，是预后不良的表现，联合动态观察D－二聚体及血小板计数，同时结合APACHEⅡ评分，对了解SIRS病情的严重程度、预测MODS的发生有着重要意义，也为我们早期干预、控制SIRS恶化提供了理论依据。

［1］ Balci C，Sungurtekin H，Gurses E，et al.APACHE II，APACHE III，SOFA scoring systems，platelet counts and mortality in septic and non-septic patients［J］.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2005，11(1):29－34.

［2］ Bone RC，Balk RA，Cerra FB，et al.Definition for sepsis and organ failure and guideline for the use of innovative therapies in sepsis［J］.Chest，1992，101(6):1644－1655.

［3］ Knaus WA，Draper EA，Wanger DP，et al.APACHE II:a severity of disease classification system［J］.Crit Care Med，1985，13(10):818－829.

［4］ 张芝晶，胡叶，李洪芳.老年全身炎症反应综合征患者血清D－二聚体和C反应蛋白检测的意义［J］.中国急救医学，2007，27(6):501－503.

［5］ ，De Weerdt A，MaIbrain M，et al.Thromcytopenia and prognosis in intensive care［J］.Crit Care Med，2000，28(6):1871－1876.

［6］ Akca S，Haji-Michael P，de Mendonca A，et al.Time course of platelet counts in critically ill patients［J］.Crit Care Med ，2002，30(4):753－756.

［7］ 裘力锋，许国根.全身炎症反应综合征患者血小板参数变化其意义探讨［J］.中国急救医学，2009，29(3):221－222.

［8］ Bick BL，Baker WF.Diagnostic efficacy of the D－dimer assay in disseminated intravascular coagulation(DIC)［J］.Thromb Res，1992，65(6):785－790.

［9］ Gando S，Kameue T，Nanzaki S，et al.Participation of tissue factor and thrombin in posttraumatic inflammatory syndrome［J］.Crit Care Med，1997，25(11):1820－1826.

［10］ Querol-Ribelles JM，Tenias JM，Grau E，et al.Plasma d-dimer levels correlate with outcomes in patients with community-acquired pneumonia［J］.Chest，2004，126(4):1087－1092.