中医专业体格检查实训教学体会与思考

詹华奎 罗 梅 毕 榕 高林林 李 艳

（成都中医药大学，四川 成都 611137）

体格检查是医师运用自己的眼、耳、鼻、手等感官，或借助于简单的诊断工具如听诊器、叩诊锤、血压计等，来了解患者身体状况的一种最基本的检查方法，是每一位中医临床医师必须熟练掌握的最常用、最基本的诊断方法。尽管临床诊断的检查项目日渐增多、检查手段不断进步，但体格检查所获得的资料尚不能被其他方法所代替。只有熟练地运用这些方法，才能准确无误地发现体征，从而辅助临床诊断。检体诊断是医学生今后从事临床工作的基础，中医专业体格检查实训是培养学生临床实践能力的关键环节之一。应在全校各中医、中西医专业长期广泛开展临床前体格检查实训，巩固学生的物理诊断学理论知识，提高学生的临床基本技能。

一、充分做好体格检查实训前期准备工作

1.充分认识体格检查的重要性，提高教师带教质量意识和责任感

我校附属医院、临床医学院在深度融合过程中，由于诸多因素影响，内科系统教学管理机制亟待完善。必然加强对带教老师的宣传、教育，充分重视体格检查的重要性，加强教研活动。临床课程教学工作是临床医生的份内工作，对教学的奉献就是对医院的奉献，也是对科室的贡献。科室的可持续发展是学科的医教研整体战略发展，要增强医生教学意识，把教学事业当成自己的事业，提高教师带教质量意识和责任感。

2.强调教师必须认真备课，保证体格检查实训效果

体格检查实训与理论讲授一样，也应该认真备课。进一步熟悉体格检查的相关内容，通过再学习诊断学、观看检体录像、聆听其他老师授课、教研室组织教师检体培训，提高体格检查实训带教水平，从一个好的医生成为一个好的医学教师。

3.让学生充分了解教学目的，熟悉体格检查注意事项

系统可靠的体格检查可为患者病情做出初步诊断或为诊断提供线索，是每一个临床医师都必须熟练掌握的基本功。教师示教阶段，提示学生观察内容、方法、注意事项等。学生练习阶段，提示、警醒、强调学生体格检查的注意事项，如端庄大方、关心体贴的态度，正确的患者体位和检查者位置，尤其是全面而有重点，有顺序性，注意细节、规范的体格检查等。体格检查的操作具有很强的技艺性，必须经过严格训练，才能动作轻柔、和谐、准确、娴熟，达到既不使患者感到不适而又能获得确切结果。

二、突显并强调体格检查实训过程中的要点、难点，提高教学质量

1.强调体格检查的顺序

体格检查要按一定的顺序进行。通常先观察一般情况，然后依次检查头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统，必要时外生殖器、肛门直肠。检查到某一具体部位时也应按顺序进行，如胸部检查，视、触、叩、听的顺序;又如眼的检查，从上向下，从外向内，眉毛、眼睑、泪囊、结膜、巩膜、角膜、虹膜、瞳孔、眼球外形和运动、对光反射、调节反射、眼功能检查等。因此教师必需反复强调提醒学生注意检体的顺序。这样有助于保证体格检查的全面系统，同时避免不必要的重复和遗漏，也有助于减少患者频繁更换体位带来的不适。

2.强调规范的体格检查，注重细节

规范的体格检查，动作大方、轻柔、协调和准确，既可减少患者的不适而又有助于获得正确的检查结果。同时要注重检查的细节，把握好检查的要点，避免手法及判断方式的错误。如血压的测量要点和细节，袖带下缘距肘窝横纹约2～3cm，触知肱动脉搏动，听诊器体件置于肱动脉上，开始缓慢放气等。如触淋巴结，提示学生手法细节、怎样查几个方面的物理特性。如听觉语音检查，听诊应全面进行，尤其注意比较不同部位声音特点。又如心脏叩诊，从外向内、从下向上的顺序，尽量轻叩等。注重细节有助于培养学生良好的职业行为规范。

3.明确检查的内容、项目，做到心中有数，避免遗漏

教师必须清楚检查的内容、项目，并要求学生记忆，做到心中有数，避免遗漏。如肺脏检查的视诊:视什么?观察呼吸类型，呼吸频率、深度及节律，呼吸动度，三个内容、五个项目。肺脏检查的触诊:触什么?呼吸动度、触觉语颤、胸膜摩擦感，三个内容。又如肺脏检查的听诊:听什么?支气管呼吸音、肺泡呼吸音、混合呼吸音，听觉语音，干啰音、湿啰音，胸膜摩擦音，四个内容、七个项目等。只有这样体格检查才能全面完整、系统，避免遗漏，并有助于培养学生良好的职业习惯。

4.手脑并用，理论联系实际

体格检查过程中，要手脑并用，学会思考。如乳房检查:触什么内容，要记忆，需思考;触到包块，触什么内容需思考，并根据其物理特性区别炎性、良性、恶性。如触觉语颤:有哪些注意事项、检查要点，如何确定触觉语颤增强或减弱以及临床意义。又如肝脏触诊:有哪些注意事项、检查要点、操作细节，触及肝脏后怎样确定物理特性，并根据其物理特性区别疾病的性质，等等。动手也要与知识相联系、相结合。动手能力不是孤立存在的，应有手脑并用的检体意识，才能准确判断体征。

5.适当复习诊断学课堂知识，促进学生进一步消化、吸收和理解

体格检查是培养临床能力的过程，也是复习、巩固、消化、吸收、理解课堂知识的过程。在体格检查的过程中，可适当注意复习有关内容。如听啰音时，问问什么是啰音，干啰音与湿啰音比较机制、听诊特点有什么不同。瞳孔检查时，问问瞳孔缩小见于什么疾病。神经反射检查时，问问锥体束征有那些，见于什么疾病。这样有助于诱导学生进入检查者的角色，诱导学生主动参与教学过程，师生互动有助于营造良好的体格检查实训的教学氛围。

6.体格检查实训避免粗糙，注重扩展、深化和细化教学内容

教师带习，学生练习，体格检查均要避免粗糙，漂浮，表浅。如示教眉毛，须细化、扩展教学内容，教师可介绍如何观察，观察哪些内容，如有问题有什么临床意义。说到眼睑，细化、扩展教学内容，教师可介绍如何观察，观察哪些内容，如有病变有什么临床意义。如肝脏触诊，不仅示范操作，还要介绍手法操作大体原理，左右手动作细节，呼吸配合要点，触诊注意事项。又如脉搏触诊，细化、扩展教学内容，教师可介绍如何观察，观察哪些内容，如有病变有什么临床意义，等等。有重点、有选择的扩展、深化和细化教学内容，可以使教学内容更加丰富、生动。

7.分两阶段带习，重在以学生为主体

体格检查实训前一阶段老师带习，后一阶段学生练习。必须改变学生“只看不练、多看少练”实验课堂情况。第一次练习，要求学生二人一组，分别交替操作，不能多人集中一起，不能只看不练、多看少练，否则学生浪费时间，实训效果差。必须强调学生人人亲自动手，学生练习过程中，教师必须加强巡视、加强指导，严格要求，及时纠正学生错误的手法、习惯和方式，保证体格检查实训的教学质量。

三、做好后续总结工作，不断提高体格检查实训教学水平

1.注重过程成绩考核

突出学习的过程，注重过程成绩考核。每上一次体格检查课，既是一次能力培养课，也是诊断学知识的消化、巩固课，理论联系实际的实践课，又是一次诊断学实验考核课。每次实验报告及时认真批阅，有利于下次实验前总结问题，有利于同学及时改正错误，较快提高。教师不能乱打分，公平反映同学们的成绩，并应有优良中等级的正常差异。以考促练，考核成为学习过程要素，也有利于调动学生学习的主动性和积极性。

2.认真做好期末体检动手能力考核

认真做好期末体检动手能力考核，老师要明白考核不仅是取得一个成绩，更重要的是以考促练，促使学生更多、更好的练习和掌握体格检查方法。我校体格检查实训，先分系统实训，如一般头颈检查、胸心肺检查、腹部检查、脊柱四肢检查、神经系统检查，然后按照标准化病人（SP）全身体格检查的要求再重复进行。抽题分项目考核只是局部考核，缺乏系统性，考核层次较低。期末考核时，我校学生严格按照全身体格检查的要求，全面系统规范操作。考核时，一位教师可同时近距离观察3～4名学生操作，并评判、记录成绩。

3.体格检查实训后总结，纠正错误，发扬优点

体格检查实训后教师要总结。教师上课前应对上一次实训情况进行小结，如测血压有哪些常见的错误，甲状腺触诊有哪些常见的错误，心脏叩诊有哪些常见的错误，肝脏触诊有哪些常见的错误，神经检查有哪些常见的错误，实验报告有哪些常见的错误，等等。并对同学正确的手法、行为、态度进行肯定，鼓励同学们发扬优点，激发学习兴趣。同时教师们应经常进行交流，开展教研活动，进一步熟悉教学内容，进一步把握教学重点、难点，不断改进教学方法，进一步增强教学责任心，不断提高体格检查实训教学水平。