结直肠活检高级别上皮内瘤变与手术切除病理标本对比分析

王开昕 王晶 雷立容

2000年，世界卫生组织（WHO）工作小组将穿过黏膜肌层、浸润到黏膜下层的结直肠上皮性肿瘤定义为结直肠癌，并且将未穿过黏膜肌层的浸润前的肿瘤性改变上皮内瘤变[1]，上皮内瘤变包括低级别和高级别，低级别内瘤变相当于中度以下的异型增生，结构异常也仅限于粘膜下半部，高级别内瘤变（High grade coloectal intaepithelial neoplasia，HGCIN）相当于原位癌和重度异型增生，病变扩展到黏膜的上半部甚至全层，上皮细胞的改变具有恶性肿瘤细胞的特征，但由于尚未穿透黏膜肌层而不能做出癌的诊断。上皮内瘤变的概念已为多数腹部外科医生和病理医生所接受，但在临床工作中，结直肠HGCIN在术前活检和术后病理诊断存在着一定的差异[2]。本研究通过回顾性分析65 例术前诊断为结直肠HGCIN患者术前和术后病理资料，以探讨差异形成的原因及应对措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象共65 例均为外科2009年3月-2012年12月住院患者，男38 例，女27 例；年龄31～75 岁，中位年龄56 岁，主要临床表现为便血、大便性状改变、腹痛和腹部肿块，8 例患者伴有消瘦和贫血，病变部位位于直肠37 例、乙状结肠14 例、降结肠3 例、横结肠8 例、升结肠3 例。

1.2 方法 65 例患者术前均行结肠镜检查，病理标本活检诊断为HGCIN，患者均行肿瘤切除或根治性手术，将37 例直肠肿瘤患者于术中肿瘤组织冰冻快速切片病理诊断，术前活检及术后切除的标本均由福尔马林固定、石蜡包埋和HE染色，分别对各个病例的术前、术后病理切片对比分析。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0 版本统计学软件进行分析。计数资料比较采用配对设计的χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

65 例患者中，术后病理诊断HGCIN 15 例，绒毛状腺瘤6例，管状绒毛状腺瘤9 例，与术前符合率为23.1%，其余50 例诊断为腺癌，中度分化管状腺癌31 例，低分化腺癌10 例，黏液腺癌7 例，印戒细胞癌2 例，18 例伴有局部淋巴结转移，32 例不伴有淋巴结转移。病变位于直肠的37 例患者中，34 例为恶性，病变位于结肠其他区域28 例，16 例为腺癌，本组直肠病变误诊率较高，与结肠其他区域病变误诊率率比较,差异有统计学意义（χ2=7.5789，P<0.05）。

3 讨论

WHO工作小组将高级别上皮内瘤变的定义取代原来的原位癌和重度异型增生，其主要目的是防止外科医生对于结直肠肿瘤的过度诊断，也同时强调对结肠镜检查时采集的标本进行病理诊断时，如应用HGCIN概念，需要指出不排除癌存在的可能[3]。而WHO在2010年将上皮内瘤变的定义为所有浸润性癌的前驱病变，这些前驱病变包括原位癌、黏膜内癌和不同程度的异型增生[4]。而结直肠癌的诊断必须具备肿瘤侵及黏膜下层这个特点。文献报道术前诊断为结直肠HGCIN的患者，术后病理显示多数患者存在浸润性癌，因此部分学者主张对于术前活检诊断为HGCIN的患者，应当尽早手术切除[5]，国内王刚等[6]报道了一组术前诊断为结直肠HGCIN患者的病历资料，其术后有97.2%的患者病理证实为浸润性癌，并且部分患者已发生局部淋巴结转移和其他部位、器官的远处转移。

本研究对65 例结直肠肿瘤患者术前活检病理资料与术后病理诊断对比，发现HGCIN诊断符合率仅为23.1%，而76.9%的患者术后诊断为腺癌，并且有18 例患者伴有局部的淋巴结转移。分析术前术后病理诊断出现差异的原因，笔者认为主要有以下几个方面:(1)取材方面的因素，内镜活检虽为多个位置取材，但深度不够、数量不够时难以避免的，如果取不到明确的黏膜肌层组织，同时标本中缺乏证明肿瘤浸润的其他征象，就不能做出直结肠癌的诊断，而只能诊断为直结肠HGCIN，不除外腺癌的病理诊断，另外取材时取到肿瘤的坏死组织也是病理诊断出现差异的重要因素。(2)病理切片制作过程中，包埋的方向不正确，切片深度不够或者没有切全，而不能切到典型的病变组织，加之染色不佳，影响病理诊断。(3)病理科医生对于把握HGCIN的诊断标准存在差异，尤其在目前的严峻的医疗环境下，部分病理医生的诊断显得保守[7]，对于活检不能确诊而临床又高度怀疑为癌的病例，多诊断为HGCIN，以提高诊断的安全性。尤其对于直肠肿瘤，其病理诊断结果决定手术方式的选择以及是否保留肛门。本研究中，对于37 例术前诊断为HGCIN直肠肿瘤中，有34 例为腺癌，与结肠其他部位的误诊率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。(4)内镜医生肉眼诊断病变的经验及取材的技巧也是最终做出正确病理诊断影响因素，临床医生正确而形象的对于病变形态大小的描述，对于病理医生鉴别HGCIN和癌有非常重要的作用[8]。

目前对于结直肠HGCIN正确处理是普外科的一个难题，从本组患者统计数据来看，如果对术前诊断为结直肠HGCIN患者采取局部切除，多数的腺癌将被遗漏。如果都采用根治性手术，将有部分患者被过度治疗，多数学者主张多次活检，以期获得正确的诊断。如果病理仍然不能确诊，可行生化检查辅助诊断，如果临床高度怀疑直结肠癌，同时患者血清癌胚抗原（CEA）或糖类抗原19-9（CA 19-9）等生化指标增高，应在术中对病变组织行冰冻切片诊断，近年有学者研究证实直接肠癌患者血清中p 11-0 β表达与HGCIN患者比较差异有统计学意义[9]，患者血清中p 11-0 β高表达也可作为支持直结肠癌诊断的重要指标。

目前国内外尚缺乏直结肠高级别上皮内瘤变的统一的诊治规范，术前活检病理诊断与术后病理诊断存在这较大的差异，因此，在临床工作中，对于直结肠HGCIN要结合病变的部位、大小、分化程度等多种因素，综合考虑，慎重处理，而提高直结肠HGCIN的可靠程度是病理学需进一步研究的重点。

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