乳腺叶状肿瘤30例临床与病理分析

李金淼 周桂台

乳腺叶状肿瘤（PT）是指由乳腺间质和其上皮成分组成的纤维上皮型肿瘤,属于一种界限清晰的双向分化肿瘤，大致和纤维肿瘤相似[1]。该病发病率不高，在乳腺肿瘤中比重低于1%，在乳腺纤维上皮肿瘤中比重为2.15%[2]。本次研究对通城县人民医院2008年2月-2012年12月收治的30 例乳腺叶状肿瘤患者的相关资料作回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30 例乳腺叶状肿瘤患者，全部为女性，年龄最小20 岁，年龄最大79 岁，平均年龄（45±10）岁；其中，左侧17 例，右侧13 例；患者都是无意中发现有乳腺肿块才开始就诊。本组患者中有6 例有肿块突然增大，21 例曾在术前做针吸细胞学检查，13 例做过术中冰冻检查。

1.2 方法 采用常规书页状将肿瘤标本切开，注意，每1 cm至少要取一块组织，采用HE染色，并做免疫组织化学。复查21 张细胞学涂片，同时对比13 例冰冻、常规切片。免疫组织化学选择Envision二步法，使用多种抗体，包括Vim、AE 1/AE 3、EMA、CD 117、SMA、ER、PR、p 53、CD 99、S-100、CD 34、Ki 67。使用试剂都源自福州迈新生物技术开发有限公司，并严格根据说明书要求操作。

1.3 统计学方法 所得数据均通过SPSS 12.0 软件作统计学方面的处理及分析，计数资料利用χ2检验，P<0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 大体所见 肿瘤界限明晰，一些有薄包膜，最大的有6.8 cm×8.3 cm×12.4 cm，最小的有1.1 cm×1.5 cm×2.2 cm。大肿块切面为囊实性，可以看到裂隙和往腔内突起的叶状乳头，呈灰白色、淡红色，质地柔韧，一些有出血、坏死；小肿块切面为灰白色、实性、均质。

2.2 针吸细胞学检查结果 通过涂片显示，良性增生的上皮细胞及富于梭形细胞的间质细胞，缺少枝杈样结构与典型的双极 裸核细胞。一般可以看到脱落的微小乳头状组织块。间质细胞形状如梭子，核膜界限很明显，染色质深染，显示为粗颗粒状，分布不均，有的时候存在核异型与核分裂象。

2.3 组织学检查结果 根据2003年WHO对此病的分类标准，本组患者中为良性的有23 例，交界性的有3 例，恶性的4例（交界性与恶性病例都经上级医院会诊）。通过低倍镜观察，可见结构为明显的叶状，还可见裂隙，良性上皮成分衬覆于裂隙的表面，间质细胞丰富区中最为明显的是被覆上皮下。一些病变瘤细胞的核异型比较明显，并且，核分裂象多，超过5 个/10 HPF，伴有症状包括出血坏死、浸润性边界。

2.4 免疫组织化学结果 间质细胞Vim都呈阳性，CD 34阳性3 例，CD 117 阳性4 例，SMA阳性5 例，S 100 阳性4 例，p 53 阳性4 例，CD 99 阳性8 例，Ki 67 阳性6 例。

3 讨论

3.1 此病的临床特点 最初，乳腺叶状肿瘤被划分到良性肿瘤以内。2003年WHO将其命名为叶状肿瘤，将其分为3 个亚型：良性、交界性、恶性。恶性者通常比良性晚出现2～5年。此病的发病机制还不明确，根据临床显示，此病多发于女性，尤其是中老年妇女最多，而年轻人很少患此病[3]。截止到目前，世界上仅有7 例男性患者的报道。外国专家认为此病主要源自上皮下的结缔组织，男性乳腺缺少泡状导管结构，因而引发叶状肿瘤的可能性较低[4]。叶状肿瘤一般表现为单侧、质硬、无痛性包块，不和皮肤粘连，并且会在短时间内突然增大。此病的特征是生长快速或突然增大，必须加以重视。

本组有6 例曾有短期内肿瘤快速增大的病史。通常瘤体较大，表面有突起，一些可见薄被膜。切开后呈囊实性，还存在裂隙性菜花样突起；还存在黏液变，甚至有时伴有恶性特征如出血坏死。观察针吸细胞学涂片可见上皮细胞与增生的纤维母细胞背景下分散着微小叶状乳头纤维腺瘤主要为枝杈状结构,涂片显示可能为乳腺叶状肿瘤。把握这一点有助于提升此病的术前诊断率。在组织学表现为沿着管腔内生长的方式，同时有突入扩张囊腔内的叶状突起。其恶性病例有几种特征：（1）间质细胞核分裂象增多，超过5 个/10 HPF;（2）间质细胞包括异型性；（3）间质细胞生长过度；（4）浸润性边缘；（5）存在出血坏死。尽管此病分为三类：良性、交界性、恶性，但当前低恶与恶性两级分类存在争议，不过在本质上并无太大差异[5]。本组患者属于良性的有23 例，交界性的有3 例，恶性的4 例。免疫组织化学示间质细胞Vim都呈阳性，CD 34 阳性3 例，CD 117 阳性4 例，SMA阳性5 例，S 100 阳性4 例，p 53 阳性4 例，CD 99 阳性8 例，Ki 67 阳性6 例。这有助于划分肿瘤的良恶性，但对鉴别诊断没有多大帮助。

3.2 鉴别诊断 （1）纤维腺瘤(FA)：患者年龄较小，瘤体小，被膜完整，切面实性、呈灰白色、质韧，镜下显示有圆形边界，并且界限清晰，挤压周围正常组织。良性乳腺叶状肿瘤主要特点是间质细胞丰富，存在叶状突起结构。间质细胞数量是诊断PT的最低标准，但当前依然很难界定其数量。诊断部分难以区分的患者，比如患者年龄较小，在25 岁以内的，最好采取保守诊断，将其作为纤维腺瘤治疗，定期开展随访。（2）导管周围间质肉瘤：主要特点为小管四周梭形细胞出现增生，小管保留开放的管腔，没有叶状突起结构。（3）乳腺肉瘤：这种肉瘤只包括间叶性成分，并无导管上皮性成分。恶性叶状肿瘤既有间叶性成分，也有上皮性成分[3]。若恶性叶状肿瘤的某一肉瘤成分比重过多，上皮成分显著降低时，必须广泛取材，多作切片，小心检查。（4）纯粹肉瘤：如脂肪肉瘤、软骨肉瘤、横纹肌肉瘤等[6]。不过，这些肉瘤都没有上皮成分。

3.3 治疗和预后 治疗此病应首选手术。据报道，采用单一的肿物摘除术一般因为切缘太近而造成较高的复发率[7]。因此，笔者认为针对良性叶状肿瘤，切除时应离肿瘤边缘至少1 cm。针对交界性与恶性叶状肿瘤，在乳腺单纯切除过程中，扩大切除必须确保组织学上干净的切缘，转移以血行为主，不宜采取腋淋巴结清扫方式[8]。

[1]郑德伟.乳腺叶状肿瘤的临床病理分析[J].中国医药指南,2013,11（9）：168-169.

[2]杨艳辉.乳腺叶状肿瘤的病理诊断与临床分析[J].中国社区医师,2013,15（1）：245.

[3]史凤毅,叶海军，柴薇,等.乳腺叶状肿瘤的临床病理学研究[J].中华病理学杂志 ,2002,31（3）：208-212.

[4]晏红.朱薇，张虹.16 例乳腺叶状肿瘤的病理与超声诊断[J].中国医药指南,2011,9（27）：120-121.

[5]刘慧.乳腺叶状肿瘤的临床病理分析及预后评估[J].中国社区医师·医学专业，2011，13（15）：132.

[6]刘敏丽,张生军,杨玲.乳腺分叶状肿瘤的病理诊断与鉴别分析[J].延安大学学报:医学科学版,2008,6(4):10-11.

[7]肖正红,罗亚敏,张敏,等.乳腺肿瘤的临床诊治分析[J].中国社区医师，2011,13(26):101.

[8]陈绮璐,汤庆,廖海星,等.乳腺叶状肿瘤的超声表现及病理对照[J].广州医学院学报，2011,39（3）：31-35.