1例双足重度冻伤治疗体会

杨永琦

新疆吉木萨尔县三台镇卫生院 831704

冻伤是低温侵袭所引起的全身性或局部性损伤，在正常情况下，体内代谢所产生的热量和经各种途径所丢失的热量维持平衡，使机体得以保持恒温。如果低温侵袭过强过久，体内热量将不断丢失，从而使体温下降，当体温下降到一定程度时，心脏机能和代谢将发生严重紊乱，引起休克，甚至导致死亡。一般情况下，绝大多数冻伤都是在手足、指趾发生的。新疆的北方冬季漫长，寒风刺骨，最低温度达－35℃，如果防护较差，很容易引起冻伤。

病历资料:患者，男，40岁，蒙古族，家住新疆吉木萨尔县老台乡乏马塘村。因双足冻伤，于1997年2月10日来吉木萨尔县三台镇卫生院就诊。患者入院前20天到亲戚家做客，因饮酒过量，在独自一人回家途中酒性发作跌卧雪中，不省人事，被人发现后抬入家中。家人给脱去鞋袜，用雪搓擦双足，然后用火烤复温。第2天患者酒醒后全身发冷无力，双足麻木，无疼痛感，期间未做其它治疗，渐渐双足趾肿胀，发青发黑，出现臭味。入院查体:血压120/70mmHg，体温37.1℃，脉搏70次/min，呼吸15次/min。患者扶入病房，神志清，精神尚可，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心音有力律齐，心率70次/min，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，全腹无压痛及反跳痛。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。双足趾远端2cm处皮肤发褐、发硬，感觉消失，恶臭难闻，坏死组织界限不清晰。辅助检查:心电图检查提示正常;X线双足拍片提示:双足趾骨及跖骨远端骨质坏死。血常规化验:白血球1.7×109/L，中性粒细胞85%。入院诊断:双足趾重度冻伤合并感染坏死。

入院后治疗方案:青霉素400万u，每日2次，维生素C 2.0g，每日1次，用温溶液静脉滴注，低分子右旋糖酐500ml静脉滴入。3天后，双足趾坏死部分与健康组织界线清楚，在没有麻醉的情形下，行坏死组织切除术。用手术刀在右足沿发褐分界线切开皮肤，用弯钳提起坏死组织，锐性分离，有黄稠脓液流出，恶臭无比，用咬骨钳咬断坏死趾骨及远端坏死跖骨，彻底清除坏死组织，直至创面露出正常组织出现痛觉为止。然后，用生理盐水和双氧水反复冲洗创面，用纱布绷带包扎伤口，左足同法处理。术后每日换药1次，10天后创面红润，新鲜肉芽生长，因创面较大，建议转上级医院植皮。患者因家庭困难，拒绝植皮，自动要求出院。

出院医嘱:带双氧水和生理盐水，每隔2日换药1次，保持局部清洁，注意不要自行行走，不要碰伤和再被冻伤，每10天来院检查1次。3个月后，新生的皮肤从四周爬行靠拢，创面消失，结痂脱落，双足痊愈。

讨 论

局部冻伤的结果是细胞受伤或坏死。在寒冷刺激下，由于局部血管舒缩中枢的反应，使受冻部位的动静脉和微血管发生收缩，长时间的剧烈收缩减少了体内热量的丢失，有利于保护机体的生命。但是，对于受损局部组织，则使其温度更加降低，更加缺氧，以致造成坏死。受冻后在复温的过程中，微血管扩张，血液进入扩大的微血管后发生淤积，大量血浆渗入组织间隙，出现水肿，复温约24小时后，渗出液开始再被吸收，水肿减轻，急性炎症反应期过去后，动脉内膜增厚使管腔变狭，造成组织细胞缺血坏死，如果环境温度十分低时，也可以使组织发生冰冻。

冻伤根据局部受伤的严重程度不同分为四个等级，本例属4度冻伤，表现为湿性坏死。冻伤后用雪搓擦局部，不仅延长受冻时间，而且容易擦伤皮肤，增加感染，用火烤温度过高，增加局部代谢，造成更多的损害。最好用40℃－42℃的温水浸泡，静脉滴注低分子右旋糖酐，可以改善微循环，增加组织血流量，输入青霉素可有效控制感染，及时切除坏死组织，防止脓毒败血症的发生，并有效控制了感染的进一步扩散。患者因经济条件有限未能植皮，回家后坚持按医嘱换药，保持创面清洁，局部防护措施得当，3个月后创面愈合。皮肤的再生能力强，只要措施得当，耐心细致，持之以恒，最终是有希望愈合的。

冬季漫长，天寒地冻，空气潮湿，时常刮风。建议增强自我防护意识，少量饮酒，饮酒后不要独自外出，加强锻炼，增强体质，衣着应温暖，不透风，松紧适度，鞋袜不易过紧，要保持干燥，潮湿后要及时更换，四肢要经常活动，不要长时间静止不动。足部冻伤后不要自行行走，以免加重冻伤部位损害，应立即送往医院救治。