经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石68例分析

韦乃健

输尿管结石是泌尿系常见结石病[1-2]，严重时可出现尿路梗阻、肾积水、肾功能障碍、尿毒症，甚至危及患者生命。传统开放手术治疗创伤大，随着内镜的发展，输尿管镜下行气压弹道碎石方法，逐渐被临床采纳，并得到认可。作者所在医院于2009年1月-2011年1月应用经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石68例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月-2011年1月来柳江县中医院就诊的68例患者为观察组，其中男42例，女26例；年龄26～70岁，平均年龄（40.54±3.42）岁，病程 5d～3年。患者均经B超、尿路平片(KUB)检查、静脉肾盂造影(IVP)或插管造影检查确诊为输尿管结石。左侧37例，右侧28例，双侧3例。输尿管上段结石11例，输尿管中段结石35例，输尿管下段结石22例。合并息肉或肉芽包裹8例，合并输尿管明显狭窄、弯曲4例，合并肾积水和梗阻近端输尿管扩张25例，其中轻度肾积水19例，中度或重度肾积水6例，合并肾结石患者4例；曾接受过体外震波碎石的患者13例，次数为l～5次，平均（2.3±0.5）次，有4例患者形成石街。同期选取2007年1月-2009年1月来柳江县中医院就诊的68例患者作为对照组，其中男41例，女27例；年龄25～71岁，平均年龄（40.23±4.12）岁，病程 5d～3年。患者均经B超、尿路平片(KUB)检查、静脉肾盂造影(IVP)或插管造影检查确诊为输尿管结石。两组患者年龄、病情以及病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对对照组患者主要采用开放手术治疗。对观察组患者采用硬膜外麻醉或腰麻联合硬膜外麻醉，麻醉生效后采用膀胱截石位，使用Wolf硬输尿管镜、气压弹道碎石机、滚轮灌注泵等设备。在输尿管镜直视下找到患侧输尿管开口后在输尿管导管或斑马导丝引导下进镜，直达结石下方，置入碎石探针用合适的弹道压力击发粉碎结石，致结石碎片直径＜0.3cm的大小，自行随尿排出，多发结石从远到近一一击碎，碎石完毕再检查输尿管全程确保无大结石碎片遗留，放置5号双J管，退镜，放置尿管。所有患者术前常规预防使用抗生素，部分患者根据术前尿培养结果，使用敏感抗生素。术后2～3d拔除尿管，2～4周后拔除双J管。拔双J管前复查KUB，了解有无结石残留。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，采用（）表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者中，对照组68例患者中手术成功40例，占58.82%，临床患者手术时间40～100min，平均（60.54±10.4）min。术后住院时间 5d～20d，平均（15.2±1.7）d。观察组患者中，一次手术碎石成功63例（其中双侧输尿管结石3例），成功率为92.65%（63/68）。其中中、下段输尿管结石成功率分别为94.29%（33/35）、95.45%(21/22)，上段结石稍低，为 81.82%(9/11)。2 例因弯曲严重而进镜困难而致一次碎石失败，放置双管7d后重新行输尿管镜气压弹道碎石术取得成功。11例输尿管上段结石中；有2例因碎石过程中结石上移至肾盂，留置双J管后改行体外冲击波碎石（ESWL）碎石。1例因重度肾积水，结石远端输尿管严重扭曲成角、输尿管狭窄、肉芽包裹严重，输尿管镜无法通过而改行输尿管切开取石术，取石成功。63例患者手术时间10～70min，平均时间（40.5±5.4）min，术中碎石时间在 5～16min，平均碎石时间（7.08±0.41）min。术后住院时间 2～5d，平均（3.2±0.6）d,术中无输尿管穿孔、撕脱、断裂等严重并发症。术后41例患者出现轻微肉眼血尿，持续1～3d，无需进行处理即消失；有6例患者出现发热，体温在37.5～38.7℃，予以物理降温等治疗，患者均于3d内体温恢复正常。患者均无明显腰痛情况。63例碎石成功的患者术后2～8周均复查KUB，60例输尿管内无结石残留，结石排净率为95.24%（60/63）。对所有患者进行随访，术后随访时间为6～36个月，患者情况良好，未发现输尿管狭窄，满意度较高。两组患者治疗的成功率、手术时间以及住院时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

近年来由于泌尿外科腔镜技术的蓬勃发展，绝大多数的输尿管结石患者不再采用单一的传统开放手术来治疗，目前治疗输尿管结石主要采用ESWL、输尿管镜气压弹道碎石、输尿管镜钬激光碎石等微创方法。ESWL虽有一定的碎石效果，但对于有嵌顿、息肉包裹及输尿管腔内停留时间较长的结石，仍有一定局限性。钬激光碎石因设备价格比较费，尚未能在基层医院普及。气压弹道碎石术主要原理是通过气压驱动手柄内子弹冲击碎石杆，使碎石杆产生机械振动将结石击碎，不使用电流或者热能，因此对组织不会产生损伤，碎石的效果好，碎石时间短，对输尿管中下段结石碎石成功率高，可将其做为输尿管中下段结石首选治疗方案[3]。而对于输尿管上段结石，输尿管镜气压弹道碎石术可作为ESWL失败后的补充或在ESWL配合下进行，而不宜作为首选方法[2]。本组一次碎石成功率为 92.65%（63/68），其中中、下段输尿管结石成功率分别为94.29%、95.45%，上段结石稍低为81.82%。

通过对本组68例经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的临床研究分析，我们的体会是：（1）顺利插入输尿管镜和避免结石上移入肾盂是碎石成功的关键。在手术过程中，直视下仔细观察输尿管口，根据不同的具体情况，在输尿管导管或导丝引导下采用侧入法或直入法进入输尿管，进入管腔后调小灌注速度或关闭灌注压以免结石向上移位，导管伸出镜口不要太长避免推动结石上移，导致失败，进镜一直保持视野清楚，避免盲目粗暴进镜导致输尿管黏膜损伤或穿孔等并发症；若遇输尿管弯曲，可经过调整体位、调整灌注压或增加进镜角度等方法解决，对于严重弯曲无法进镜者可先予放置双J管，1周后再手术，一般可成功碎石，不可勉强进镜，以免造成损伤；本组有2例因弯曲严重而进镜困难致一次碎石失败，放置双管7d后重新行输尿管镜气压弹道碎石术取得成功[4]。若遇有息肉、肉芽或狭窄，可先在导丝引导到下加大灌注速度，缓慢用输尿管镜扩张通过狭窄、息肉及肉芽，然后在狭窄、息肉及肉芽上方将结石击碎，避免进镜或碎石时损伤黏膜或肉芽，造成出血视野模糊无法继续操作。击碎结石后应同时处理息肉并送病理检查，但不可过多损伤输尿管，避免引起术后狭窄；在清除结石的刺激后，部分息肉会逐渐消失[5]。（2）重视并发症的预防和处理。当前临床报道的输尿管镜下手术并发症的发生率为5.3%～14.03%[6-7]，常见的并发症包括输尿管穿孔、输尿管撕裂、假道、黏膜损伤、输尿管狭窄、出血、感染和发热等。Schuster等[8]认为输尿管镜碎石术并发症的发生与操作者的经验有关，操作粗暴、镜体摆动角度过大、麻醉不佳、视野不清、盲目进镜、强行进退镜体和勉强取石是导致输尿管镜碎石术并发症的主要原因。因此保持良好的操作习惯是预防输尿管损伤的基础。在整个手术过程中，进镜操作轻柔，直视下进境，防止输尿管穿孔或假道形成，若遇到进镜受阻应调整镜体角度见管腔进镜，必要时用导管或斑马导丝引导、按压腹部或者调整体位，禁忌粗暴用力。碎石部位应选取在结石边缘开始，碎石杆从结石侧面将结石轻压在管壁，采用逐步击碎的方法，绝对避免从中心开始碎成大块的操作，应将结石粉碎至3mm以下的碎片，尽量避免钳夹取石，否则极易造成结石移位或输尿管损伤或撕裂。灌注泵的压力和流量不宜过大，以保证视野清楚为前提，以防结石移位，以及引起肾内高压，增加术后腰痛和术后感染、发热发生率。术中若发现尿液较混浊，明显感染征象者，可加用呋塞米利尿。本组有9例患者术后出现发热，多数发生在开展此项手术的早期，因经验不足，为保持视野清晰而加大灌注。

经尿道输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石损伤小，结石清除率高，并发症少，恢复快，是输尿管结石一种安全、有效的治疗方法，而且设备价格较为低廉，手术操作也易于掌握，值得基层医院推广应用。

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