论小儿手术后疼痛的控制及护理对策

邹静 程雯

(1.九江市妇幼保健院妇一科 江西 九江 332000;2.九江市妇幼保健院儿外科 江西 九江 332000)

1.儿童术后疼痛的测量难度:手术后疼痛指的是由于外科手术所造成的创伤对人体机体所引起的不适的一种感觉以及体验。由于一直以来相关研究人员对儿童的疼痛研究相对比较少，对其认识严重不足，导致许多的研究人员误认为儿童对疼痛是无感知的，至少是没有感觉的，所以一直以来对儿童手术后疼痛病例的治疗进度是非常缓慢的。近年来得益于医学界对疼痛的研究力度的不断增强以及重视，并且伴随着对相关课题研究的不断深入，我们发现由于儿童相对于成人缺乏中枢神经的抑制机能，这种机能的缺乏会导致儿童术后发生的免疫反应相比成人更加剧烈。这也就是说，儿童对疼痛会产生比成人更加敏感的感觉，即儿童会产生比成年人还要剧烈的多的疼痛感。这种疼痛感会对儿童造成影响深远的不良影响，这些不良影响会直接导致患儿今后的机体发育和情感发育受阻。同时，如果在疼痛的治疗过程中出现了差错，则会大幅度的提升病死率以及致残率。成年人与儿童之间除了解剖、生理、药物效果不同之外，儿童还有干扰药物镇痛效果的特殊的障碍机制。比如说，由于儿童大脑皮层下经常处于松弛的状态，大脑皮层发育的并不是十分完好，这种情况会造成患者年纪越小越容易感受疼痛。再者，由于儿童的代谢能力相对成人比较差，器官功能发育不良等等各种现象，儿童的各项生理指标发生变化的可能性都比较大。比方说，由于小儿肝脏发育的不够成熟，其蛋白结合的能力水平便会相对来讲较为低下，造成血浆蛋白的贫乏，在这种情况下，便会非常容易引起镇静过度的现象以及呼吸抑制的现象。总的来说，若要准确测量儿童的疼痛程度是比较有难度的。因此，寻找安全有效的儿童手术后疼痛治疗方法是重中之重。

2.儿童术后疼痛的治疗方案:儿童在一定程度上来讲，基本上可以完全使用针对成年人使用的术后镇痛手段，但是同时，儿童和成年人完全相同对待又是不可以的，一定要根据具体个性的体质状况、年龄以及生理特点来具体采用相应的镇痛方案。

(1)局部浸润和区域神经阻滞:局部浸润法相对来讲是比较简单易行的，这种方法只需要在病患切口的皮下注射有长期效用的局麻药即可，现阶段多种中小型手术的镇痛均是使用的这样一种方法。除此之外，还可以采取在切口的皮下植入导管，然后持续注射局麻药的方法，这种方法的效果也是非常好的。然而，区域神经阻滞法则是通常适用于切口相应神经可支配区域内的镇痛作用，药物对阿片类药物的需求量相对来讲是比较低的，而且对意识、呼吸、循环的影响都比较小，这种方法能够很好的为婴幼儿提供良好的术后镇痛，这种方法尤其适用于重病患儿的术后镇痛。除此之外，放置导管进行连续神经阻滞的办法在目前使用的也比较广泛。随着人们对镇痛药物药理学的研究的不断深入，对疼痛机制认识的不断提升，以及各种神经定位辅助仪器 (例如超声引导定位、神经刺激器等)的推广以及应用，这种办法的安全性及精确性均得到了较大幅度的提升［1］。

(2)氯胺酮治疗方案:一般来讲，传统的观点通常认为，氯胺酮是一种使用在手术过程中的麻醉药，这种药物的药效比较好，所以，越来越多的人们希望了解并且研究将氯胺酮用于手术后的镇痛。其中一部分的重要原因是由于它能够很好的降低中枢敏化，这主要是受益于它的NMDA受体特性。相关研究数据表明，围术期应用少量的氯胺酮进行静脉注射(＜1 mg/kg)，肌肉注射(＜2 mg/kg)或者静脉输注≤20μg/(kg·min)，这些方法都能够很好的增强镇痛效果，同时还能够大幅度降低阿片类药物对人体带来的不良反应。小剂量的氯胺酮对儿童机体损伤相对来讲比较小，而且并不会引发幻觉或认知功能的损害，但是恶心、呕吐、瘙痒、头昏等状况的发生率与阿片类药物程度是相当的。

(2)非药物方案:情感支持、精神抚慰以及心理干预等相关方法是除药物治疗之外，对儿童术后疼痛的治疗较为有效的积极的方法。一般来讲，常规的药物治疗是大多数情况下所采用的主要方法，但是如果能够同时辅以适当的心理治疗方法，通常便能够获得比常规上更好的镇痛疗效。现阶段临床上采用的主要的治疗儿童疼痛的手段有:心理教育、生物反馈、做游戏、催眠、分散注意力、引导想象等等各种不同的方法。这些方法的一个共同点便是通过调节儿童思想、机体感受以及行为方式来达到减轻疼痛的效果以及相关应激。其中催眠法和分散注意力的方法是这些方法中最有效果的。除此之外，蔗糖溶液是目前用于新生儿术后辅助镇痛的最佳方法。在通常情况下12% ～24%的蔗糖溶液在手术前两分钟内给予效果最佳。容量的使用上限由孕周决定，通常情况下的剂量为，27～31周0.5 mL;32～36周1 mL;＞37周2 mL。同时，哺乳本身也具有一定程度上的镇痛作用，不过其效力相对比较低，大约相当于喂食糖水30%的效果。

3.结论和展望:最为理想的术后镇痛方案体系，要求是不仅仅能够对疼痛生理的发生机制产生比较理想的镇痛作用，同时还要求在能够有效的减轻疼痛本身的同时，能够较好的减轻由于采取的镇痛药品以及镇痛方法而给机体神经系统、免疫系统以及内分泌系统带来的不良影响，并且能够有力的维持体内各种环境的相对稳定。儿童术后镇痛的有力机制以及各类镇痛药物典型药理机制应该是今后主要加强的研究方向。对于个性化手术对象进行不断的总结摸索，了解不同儿童的药物的使用剂量、药物的种类、给药的最佳时间以及给药的具体方法等等各个方面。同时还需要加强研究开发新的镇痛技术以及高效镇痛药物，以使手术后的镇痛管理程序能够更加完善，同时开创儿童镇痛服务中心等机构，只有这样才能够真正从根本上解决儿童手术后的疼痛现象［2］。

1 罗爱伦，张亚军.要重视小儿术后疼痛管理［J］.中华麻醉学杂志，1999(3):133.

2 王大柱.小儿围术期疼痛治疗［J］.中华麻醉学杂志，2000(8):510－512.