经皮椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折30例临床分析

杨磊

(河南省洛阳正骨医院 471002)

胸腰段是脊柱骨折高发部位，椎弓根螺钉固定可以为腰椎提供最坚强的三柱稳定性，且对神经血管或内脏结构没有影响。由于经皮椎弓根螺钉技术的出现避免了开放手术切口大、肌肉损伤多、术后恢复慢等的缺点，已经成为治疗胸腰椎骨折的一种常规治疗方法［1］。2010年11月～2012年9月，我科应用经皮椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折30例，取得良好效果，现报告如下。

资料与方法

1.临床资料:本组30例，男19例，女11例;年龄21～73岁，平均43.5岁。致伤原因:坠落伤10例，车祸伤9例，重物砸伤11例。损伤节段:T11 1例，T12 7例，L1 9例，L2 5例，L3 3例，L4 5例。根据AO分型:A1型18例，A3型12例。受伤至手术时间2～5d，平均3.1d。所有病例的损伤平面以下均无神经功能障碍以及下肢和大小便障碍。

2.手术操作步骤:手术方法均采用气管插管全麻，麻醉成功后取俯卧位，垫腰桥，使腹部悬空。第一步:术前定位应先将C形臂X线照相机正位投射，定位伤椎相邻上、下椎体的椎弓根部位，即透视像的"眼睛"部位。垂直棘突连线，用两根平行克氏针投射线通过"眼睛"中心;再置2枚克氏针平行于棘突连线，使克氏针投影通过"眼睛"中心，两投影线的交点即为进椎弓根点。记号笔做好标记。第二步:作4个1～1.5cm长的纵行切口，在C形臂X线照相机引导下将穿刺定位针经皮置入病椎上、下椎体的椎弓根内。第三步:通过穿刺定位针，通过钝性扩张器和中空扩张器沿着定位针扩张肌肉和筋膜，用丝攻扩大钉道后，拧入椎弓根螺钉，需注意用止血钳夹住定位针，避免其穿破椎体前缘。第四步:用加工过的连杆(一端磨尖)在同侧相邻切口间作深部肌肉隧道，置入连杆，稍作固定，使用加长紧固器械撑开加压，矫正后凸畸形，C形臂X线照相机透视后凸畸形矫正，尽量恢复骨折椎体高度，拧紧固定螺帽，对侧同法。冲洗缝合切口，不放引流。

3.术后处理:病人回病房卧平床，抗生素静脉滴注3d预防感染，术后3～4周配带支具逐渐离床活动。3个月复查DR、CT，根据骨折愈合情况去支具。定期(1、3、6、12、18个月)复查。

4.评价标准:术前、术后定期随访均摄X线片，对比伤椎前缘压缩比和矢状面Cobb角。伤椎前缘压缩比=伤椎前缘高度/伤椎上下邻位椎体前缘高度之和的平均值*100%。

结 果

所有患者手术均顺利完成，手术时间80～170min，平均120min，术中失血量100～300ml，平均210ml。所有患者术后均无切口感染，I期甲级愈合，内固定物松动断裂现象发生。患者术后随访临床效果满意，全部病例在症状、体征上均有不同程度的改善。随访时间3～18个月，平均12个月。术前、术后伤椎椎体前缘高度比和Cobb角，见表1。典型病例为男性，28岁，T11骨折，典型病例的影像学资料见图1。

表1 胸腰椎骨折手术前后伤椎前缘压缩比和Cobb角比较

图1 典型病例影像学资料

讨 论

1.经皮椎弓根螺钉固定技术的可行性及优点:多数学者认为，椎旁肌肉及脊神经后支的损伤，导致背部深层肌肉组织的失神经营养是术后腰背痛的主要原因之一［2－3］。1982年，Magerl［4］首先将经皮椎弓根螺钉系统应用于脊柱外伤的治疗，开创了经皮椎弓根螺钉固定技术的先河。随着微创脊柱外科技术的发展，经皮椎弓根螺钉固定技术逐步被应用于脊柱骨折的治疗［5－6］。Palmisani等［7］报道 51 例胸腰椎骨折的患者采用微创经皮椎弓根螺钉固定技术治疗，平均随访14.2月，临床及功能结果良好，患者术后恢复快且并发症少。采用经皮椎弓根螺钉固定技术，能够减少开放手术广泛剥离腰背肌所致的软组织损伤，尽量避免术后腰背痛的发生，提高临床效果。椎弓根螺钉系统通过坚强的内固定可以矫正畸形和维持脊柱的三维位置，同时融合节段最短，最大限度地保留运动节段［8］。但切开复位内固定手术创伤大，并发症多，随着微创观念深入临床，经皮椎弓根螺钉内固定术逐步显示出其显著的优越性，不仅能达到与开放手术同样的疗效，而且手术简单，创伤小，出血少，手术时间短，术后恢复快。经皮椎弓根螺钉固定技术保留了内固定手术复位满意，固定坚强的优势，患者能早期离床，有利于康复训练，早日恢复工作。

2.经皮椎弓根螺钉固定技术的适应证及禁忌证:并不是所有类型胸腰椎骨折都适合经皮椎弓根螺钉固定。其适应证为:①胸腰段单纯椎体压缩性骨折，椎体压缩＞1/2或影响椎体前后柱，脊柱不稳者;②脊柱生理曲线消失，后凸畸形＞20°;③以上两条损伤平面以下均无神经功能障碍，无须行后路减压者。其禁忌证为:①脊柱不稳累及后柱结构的爆裂型骨折或伴有脊髓压迫症状，须进行减压的患者;②有出血倾向的骨折患者，不能耐受手术者。

3.经皮椎弓根螺钉固定技术的手术注意事项:准确定位椎弓根进入点是手术成败的关键。术前须认真进行C形臂X线定位，正位像两侧椎弓根投影对称、棘突居中，侧位像椎弓根显示清楚。进针点必须在"眼睛"的中心点偏外侧缘，侧位片上，导针须与椎体终板平行，宁上勿下。当侧位透视导针经过椎弓根准备进入椎体时，需透视前后位片，确保导针没有超出椎弓根内侧缘。另外，骨质内进针深度一般不要超过25mm，拔出针芯时小心操作，以免外导管随之拔出;术中需使用撑开复位器利用后纵韧带及椎间盘的轴向撑开力使椎管内小骨块闭合复位，恢复伤椎的椎体高度，纠正后凸成角，恢复脊柱的生理弯曲;术后康复训练需循序渐进，早期下地活动需佩戴好支具，过早负重活动易导致内固定断裂或松动。

采用经皮椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折，应严格掌握手术适应证和良好的手术操作，这样可有效降低并发症，提高伤椎复位质量，改善内固定强度及应力分布，促进骨折愈合，并有利于矫正后凸畸形和维持矫正效果。与传统的开放手术相比，明显缩短了手术时间、降低了失血量、减少了术后疼痛。经皮椎弓根螺钉固定技术是目前治疗胸腰椎骨折较为理想的方法。

1 林章旺，张毅，孔祥亮，等.经皮椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折［J］.中国伤残医学，2012，20(10):45－46.

2 Stevens KJ，Spenciner DB，Griffiths KL，et al.Comparison of minimally invasive and conventional open posterolateral lumbar fusion using magnetic resonance imaging and retraction pressure studies［J］.J Spinal Disord Tech，2006，19(2):77 －86.

3 Palmisani M，Gasbarrini A，Brodano GB，et al.Minimally invasive percutaneous fixation in the treatment of thoracic and lumbar spine fractures［J］.Eur Spine J，2009，18(1):71 － 74.

4 Magerl F.External skeletal fixation of the lower thoracic and lumbar spine［M］.In Uhthoff HK，Stahl E(eds):current concepts of external fixation of fracture.New York:Springer－Verlag，1982:353 －366.

5 Ni WF，Huang YX，Chi YL，et al.Percutaneous pedicle screw fixation for neurological intact thoracolumbar burst fractures［J］.J Spinal Disord Tech，2010，23(8):530 －537.

6 刘军，项良碧，陈语，等."触摸法"经皮椎弓根钉内固定治疗不稳定胸腰椎骨折［J］.颈腰痛杂志，2010，31(5):330－334.

7 Palmisani M，Gasbarrini A，Brodano GB，et al.Minimally invasive percutaneous fixation in the treatment of thoracic and lumbar spine fractures［J］.Eur Spine J，2009，18(1):71 －74.

8 Gaines RW Jr.The use of pedicle－screw internal fixation for the operative treatment of spinal disorders［J］.J Bone Joint Surg Am，2000，82(10):1458－1476.