从“看病难、看病贵”谈医疗收费的审计监督机制

赵鹏

(山东省莱芜市人民医院财务科山东莱芜271100)

近年来，"看病难、看病贵"成为人民群众反映最为强烈的热点和难点问题之一。这其中不仅人民群众不满意，广大医护人员也有苦衷。随着医疗条件的逐步改善，在我市"看病难"问题已经逐步得到解决，目前，最大的问题主要集中在"看病贵"的问题上。特别是在执行国家统一规定的《医疗服务项目规范》后，医疗收费管理的重点和难点也有了新的变化［1］。

1.医疗收费审计监督的重要性:医疗收费是社会普遍关心的热点问题。医疗收费审计工作是医院管理的重要内容之一，收费管理的好坏不但直接影响到医院的生存与发展，而且直接影响到医院在人民群众中的信誉，只有不断地加强医院收费的内审监控，才能促进医院良性运行，使医院健康、持续、稳定发展。规范好医疗收费不仅是医院实现可持续发展的重要保障，也是疏导医患之间矛盾，构建和谐医患关系的重要保证。曾经被媒体炒得沸沸扬扬的深圳某医院违规收费以及某大医院"天价药费"风波，给全国人民极大的震动，同时也给了所有医务工作者警示。在人们法制观念日益增强的今天，怎样加强医疗收费审核监督，保证医疗服务收费合理、规范、公正，是一个值得医院管理者们研究的重要课题，也是目前解决"看病贵"的有效途径之一。

2.医疗收费审计监督的核心内容:随着国家《医疗服务项目规范》的实施，医疗收费中核心问题已不是自立收费项目、擅自提高收费标准问题，而在于是否合理、合法收取各项医疗费用问题［2］。《医疗服务项目规范》所列内容近4000项，其繁多的医疗服务项目加之"项目内涵"、"说明"和"除外内容"，各级物价管理人员并非短时间内可透彻理解，要达到深刻理解其含义，必须经过一段较长时间学习和实践过程，医院各级物价管理人员要虚心向医务人员了解医疗过程，认真学习医疗服务项目规范内容，和医务人员深入探讨每一项收费项目。同时，医院物价监督在于医用材料价格和药品价格的管理。《医疗服务项目规范》允许收取的一次性医用耗材和器械品种繁多，更新速度快，市场价格变化大，同一类型的耗材其功能与价格都相差甚远，不同层次患者的需求也有多样性。而部分特殊医用耗材在医疗服务项目除外内容中涵盖不全面，造成医疗技术实际运用过程中的矛盾［3－4］。此外，药品作为一种特殊商品，医生对临床用药和处方用药都有一定程度的垄断权。因此，合理用药、严格执行药品价格，建立完善的药品价格考核监督体制是每个医院物价监督员的责任。

3.审计监督在医疗收费中的职能作用

(1)从审核费用向监督制度的转变。物价管理办公室指导、监督、检查制度体系的落实，审计部门对检查物价管理办公室履责情况的监督，确保医院对医疗收费的管理在各层次、各方面都不会缺位。医院制定了《物价监督约束机制考核办法》，明确审计部门对医疗收费的管理范畴。审计部门对照价格管理体系定期考核物价管理办公室履行职责的情况，并进行随机抽查，提出改进建议，还可依据物价管理办公室的责任追究办法，向医院提出责任追究建议［5－7］。通过审计部门对物价管理办公室的履行职责情况的监督检查，医院做到了收费执行者有制度约束、院级和科室领导有责任目标书制约。这些措施在解决广大患者看病贵的问题上取得了实实在在的效果。

(2)从受理投诉向监督投诉的处理结果转变。过去，审计部门对投诉的处理按照首问负责制的原则，受理后就积极处理。然而，由于医疗的专业分工细、技术性强，有的投诉处理起来要花费很长时间，患者意见很大，受理投诉部门的人员也花了大量精力。两年前，医院在首问负责制的原则下，把受理的投诉分解到相关业务管理部门解决，首次受理的部门要追踪投诉的处理结果和病人对投诉处理的满意度，同时还有责任向医院上报处理过程。这样，审计人员不再是围着问题转，而是关注监督投诉的处理过程和结果，使病人在我院就诊投诉能够在最短的时间内得到解决。

(3)从事后审计向事中监督转变。过去审计部门审费用都是事后审计，发现问题时，即使立即纠正，也难以避免少数病人的误解，造成不良的影响。现在，根据价格管理体系的要求，加强了事中监督控制，提高了医护人员正确合理收费的自觉性，内部审计对医疗收费监管的重点也前移到检查医院价格管理体系的全过程，相互制约的机制促进了医院物价管理体系的建设，规范收费、因病施治、合理治疗、合理用药的理念正在形成，审计成为医疗收费监管链条上不可缺少的一环。

(4)从提出整改意见向关注整改效果转变。过去，审计对发现的问题虽然能够提出整改意见，但由于审计工作都发生在事后，使得整改效果不理想。审计手段的滞后和审计人员的不足，使得跟踪检查和患者随访工作都不能开展。现在审计部门与物价管理办公室有了明确的职责划分，使得审计工作的针对性、目的性更强，能够把更多的注意力放到医疗收费监管的薄弱环节上。如跟踪检查物价管理办公室下发整改通知后科室的整改情况、对违规收费科室的处理情况和投诉处理情况，开展病人对医疗收费的满意度调查等工作。

4.做好医疗收费审计监督的措施

(1)加强医院收费审计监督，健全组织机构。医院应当建立内部审计机构，配备具有良好政治修养、高度责任心和政策水平，有扎实的会计、审计理论知识和较丰富实践经验，善于观察和发现问题、分析和解决问题的审计人员。制定收费审计监督制度，医院应制定《医院收费审计监督工作制度》、《医院收费审计监督岗位责任制》、《医院收费审计监督办法》等一系列具有较强的可操作性的规章制度，为医院收费审计监督提供依据和保证［8－11］。及时提供审计报告，每次审计终结时，应及时将审计报告送交医院院长。对严重违反财经法纪和严重失职造成重大经济损失的人员应由医院院长提出追究其责任的建议，重大事项应向上级内部审计机构反映。

(2)强化管理监督机制，确保医疗费用审核监督质量。启动医院自我监督、院外监督和政府部门监督等多方位、多层次的检查监督管理体系。医院要强化对医院收费管理工作的认识，不断提高执行国家有关经济政策、物价政策和财务管理规则的自觉性，建立健全必要的规章制度，对医院收费的各项业务、各个环节进行严格管理。医院除接受上级主管部门的审计检查外，还应加强内部的审计监督，每年应定期对重点部门及科室的财务管理、经费开支情况进行审计，以便及时发现问题，纠正不足。同时要加强财务收费环节管理，坚持收据和现金日结算制度，严格退款监管制度，杜绝收费管理环节中的违纪行为。医院树立医务人员收费意识和依法办事意识，对该收的费用不漏收，加强住院病人预交现金和欠费催款管理，收费处和科室要保持联系，随时通报病人的费用开支情况，采取积极措施及时催款，确保医疗业务收入资金及时回笼。财务科严格核算程序及步骤，对科室上报的各项收入支出凭证进行认真审查，包括费用分类、收费金额及印章签盖等情况，及时纠正医疗费用和成本转移问题，杜绝虚假收入和潜亏经营情况发生，真正做到收费的合理、合法［12］。

(3)全面提高医疗收费人员的综合素质。产生收费不合理的现象与收费人员的综合素质有着一定的关系。由于部分收费人员业务水平不高，法制观点淡薄，没有深刻认识到医疗收费关系到群众利益和医院声誉，盲目记账。因而在日常工作中要加强相关的法律、政治、医保、新农合等知识的学习，要求收费人员要积极适应医保、新农合政策的规定。全方位提升医疗收费人员素质，以适应新形势下的物价收费管理工作。

5.医疗收费审计监督应处理的关系

(1)摆正医疗收费监督的位置。医疗收费监督人员如何处理自己在医院的地位，关系到医院物价工作质量和物价管理人员的形象问题。对这个问题需把握住两点:一是监督人员不是上级物价监督部门派驻医院的"哨兵"，而是为临床、医技科室服务的"勤务兵"，也是维护医院形象、维护广大患者利益的忠实守护者，是疏导医患矛盾的忠实履行者。监督人员不能脱离医院实际开展监督，否则就会将自己推到医院和广大医务工作者的对立面。二是监督人员不是医疗收费管理者的行为工具，而是医院医疗收费管理者的"顾问"，是为医院收费行为诊断把脉的"医生"。如果监督人员把物价收费监督视为可独立行使的行为工具，不按原则办事，甚至出现为一些不当的医疗收费行为出谋划策，这就完全违背了审核、监督的目的。患者的利益得不到维护，最终损害的还是医院的利益［13－16］。总之，审核、监督人员既不能完全代表上级物价监督部门，也不能只代表医疗收费管理者的个人意志，而应该是在不违反国家政策规定的前提下，以医院内部经济管理人员的身份，一方面为医疗收入的合法化、科学化开展工作，另一方面也为降低病人费用，切实缓解"看病贵"而努力。

(2)正确处理监督与被监督之间的关系。目前，我市医院均由各科医护人员按医嘱记录计收病人发生的医疗费用，而临床医护人员与医疗费用审核监督人员在对某些收费具体问题上的认识存在一些差异，其原因:一是对收费标准理解、掌握的水平不同，国家规定的医疗服务项目名称繁多，临床医护人员不一定能准确、全面的掌握项目内涵，故导致一些收费不合理现象。二是由于对具体问题所处的角度不同，医护人员往往认为每发生一项医疗行为或消耗一项卫生材料都应该收取相应费用，而收费政策规定某些医疗项目就包括了相应的基本材料甚至是几个相关联的临床操作，如我市规定:"静脉采血"一次5元，其说明中明确规定"含一次性材料"，也就是说静脉采血过程中使用的"一次性采血管"不得再收取费用;又如:"门急诊留观诊查费"9元/天，项目内涵含诊查、护理，也就是说该项目不再收取诊查、护理费用。类似问题，如果没有全面理解就容易出现重复计费和分解收费的问题。实际工作中，临床医护人员往往是以执行者的身份出现在收费管理过程中，而审核监督人员是从医疗收费的合法性、合理性来考虑的，是以监督者的身份出现，其工作目的就是将病人产生的医疗费用严格按照政策进行审核，以保证医疗收费的合理性、准确性。

(3)正确处理好医疗费用监督职能与反映职能的关系。日常工作中，监督人员发现问题后要及时与临床科室核对、沟通，将有共性的问题在护士长或收费人员等相关例会上进行讨论，据此制定医院新的物价管理规范和制度［17－18］。

总之，医院物价收费管理，说起来简单，但要真正做好，使医院和老百姓都能够满意，确实不是一件容易的事情。我院近年来，在医疗收费管理中审计发挥了应有的作用，促进了医疗收费管理体系的进一步完善，强化了物价监督意识，加强了医疗收费监督力量，遏止违规收费行为发生，为解决患者看病贵的问题发挥了重要作用，病人满意度也不断增加，收费投诉率却大大降低了，社会效益、经济效益也不断提高，受到了社会各界的高度赞扬。

1 袁建平.医院收费危机对策研究［J］.卫生经济研究，2008(3).

2 陆守坤.医疗服务价格公示存在的问题及对策［J］.卫生经济研究，2008(3).

3 辛键.医院实行单病种限价收费的做法与成效分析［J］.解放军护理杂志，2008(6).

4 王小枫.医院收费管理与控制方法探讨［J］.中国物价，2008(4).

5 王开尧.内部审计有效履行职责的必要条件［J］.中国内部审计，2006(6):57－58.

6 郑瑞娟.医院内部审计存在的问题及其解决对策［J］.北京:现代商业，2009(9).

7 尹玲.如何加强和改进医院内部审计工作［J］.青岛医药卫生，2008(5).

8 宋云侠.浅谈医疗机构固定资产的内部控制及管理［J］.卫生经济研究，2004(10).

9 戚风燕.试论提高国有医院财务管理水平的有效途径［J］.江苏卫生事业管理，2005(4).

10 李玉萍.加强国有医院财务管理的有效途径［J］.中国卫生经济，2003(10).

11 李建军.浅议国有医院财务风险的成因及对策［J］.卫生经济研究，2004(5).

12 注册会计师手册编委会.注册会计师手册［M］.哈尔滨:东北财经大学出版社，2002.

13 付小燕，廖元柱，刘修礼.对拨入专款科目的技术处理［J］.财务与会计，2007，(11).

14 陶惕之.拨入经费与拨入专项资金科目核算内容的界定［J］.审计业务与技术，2004，(6).

15 李明辉.代理成本对审计师选择的影响－基于中国IPO公司的研究［J］.经济研究，2006，(3).

16 国际内部审计协会.内部审计原理与技术［M］.北京:中国审计出版社，2000.

17 王艳艳，陈汉文，于李胜.代理冲突与高质量审计需求［J］.经济科学，2006，(2).

18 周中胜，陈汉文.大股东资金占用与外部审计监督［J］.审计研究，2006，(3).