腹腔镜胆囊切除术中常见问题及处理

张 旗

（贵州省六盘水市第二人民医院外科 贵州 六盘水 553400）

我院近5年开展腹腔镜胆囊切除术（LC）995例，现就LC术中的一些体会总结汇报如下：

1 临床资料

本组病例男294例，女701例，年龄13-83岁。本组病例中，成功行LC961例，中转开腹34例，分别为胆囊三角（Calot三角）严重粘连、解剖不清22例，胆囊动脉难以控制出血5例，胆管损伤2例，胆瘘3例，腹部手术史、腹腔内粘连2例。本组995例病例均未发生肠管损伤。

2 结果

本组无死亡病例。2例因胆总管撕裂伤转开腹行胆总管修补加“T”管引流，术后置“T”管6-9个月，远期随诊情况良好。3例胆瘘病人均放置腹腔引流管于肝下间隙，术后引流出胆汁数ml至200 ml，经保守治疗2周后全部治愈。

3 讨论

3.1 胆囊三角（Calot三角）的处理：正确处理Calot三角内结构是安全完成胆囊切除的关键，影响显露Calot三角的因素不仅增加了手术的困难，而且也增加了中转手术率和术中并发症的发生率。

3.1.1 影响安全处理Calot三角的因素：主要包括：（1）Calot三角区粘连；（2）Calot三角脂肪堆积；（3）Calot三角区淋巴结肿大；（4）肝外胆管解剖变异；（5）胆囊动脉解剖变异。

3.1.2 Calot三角的处理：胆囊壶腹是LC术中最重要的标志，胆囊壶腹与胆囊管交界部解剖学位置恒定，标志清楚（绝大多数）。在Calot在角有明显充血水肿，炎症增厚，严重粘连，大量脂肪堆积等复杂病理情况下，有时虽分离出胆囊管并不困难，但要清楚地窥见肝外胆管并不容易。此时，若要一味追求明确的“三管一壶腹”（肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹）的相互关系，必然要向肝外胆管方面过多分离，不仅延长了手术时间，而且也增加了损伤肝外胆管的机会。此时只要认准胆囊壶腹与胆囊管的交界部，Calot三角已充分敞开，再处理胆囊管就不易损伤肝外胆管。

3.2 术中出血的防治

3.2.1 术中出血的常见原因：（1）胆囊动脉后支撕脱出血；（2）门静脉损伤；（3）网膜和系膜血管出血（由于分离粘连所致）；（4）肝包膜撕脱出血、肝床出血；（5）腹壁穿刺损伤腹壁血管等。

3.2.2 术中出血的防治：术中明确解剖关系和避免过度牵拉是预防损伤大血管的关键。解剖胆囊管、胆囊动脉时宜轻柔，对紧密或有血管的粘连，应用露短头的电刀仔细锐性+钝性分离，更多的出血在胆囊床。一般小的出血或渗血经反复冲洗和用电凝或纱布压迫都可止血，不要轻易上钛夹止血，更切忌盲目电凝止血，以防胆管损伤，若仍无效应立即转开腹手术，应常规放置腹腔引流管。

3.3 胆管损伤的防治

3.3.1 胆管损伤的常见原因：（1）把胆总管误认为胆囊管；（2）盲目解剖Calot三角区粘连；（3）电刀热灼伤；（4）盲目止血；（5）向肝外胆管方向过多解剖（尤以损伤迷走胆管为主）；（6）胆管走行变异等。

3.3.2 胆管损伤的预防：（1）对初学者进行严格、规范的技术培训；（2）成立专门腹腔境手术小组，熟练、密切配合并不断完善、总结经验；（3）手术操作规程应围绕胆囊壶腹部位的解剖进行，胆囊壶腹是腹腔镜胆囊切除术中最重要的解剖标记；（4）Calot三角区的解剖应尽可能采用钝性分离；（5）必要时采用顺逆结合切除胆囊。

3.3.3 胆管损伤的处理：胆管撕裂伤、单发穿洞性损伤可行胆管修复后置“T”管引流，如为钛夹夹闭胆管应去除钛夹，不伴胆管缺损者，可行端端吻合后置“T”管引流，若伴有大块胆管缺损，或继发性胆管狭窄通常采用Roux-en-Y式胆肠吻合术。

3.4 胆瘘的防治

3.4.1 胆瘘的常见原因：通常来自迷走胆管、副肝管的损伤，也可来自夹闭不全的胆囊管残端，或胆囊管残端的坏死。

3.4.2 胆瘘的预防和处理：（1）术中尽可能多留胆囊床的结缔组织和不必向肝外胆管方向过多解剖；（2）切（剪）断胆囊管时电刀不能接触钛夹；（3）对胆囊管的夹闭或结扎应确实可靠；（4）在LC术中放置引流管的指征应从宽掌握，对疑有胆管损伤或胆瘘的病人均应常规放置引流管；（5）术中一旦发现肝下间隙有胆汁积蓄，采用B超导向下穿刺抽吸大多可望自愈；（6）胆囊管残端瘘一般需行再次手术封闭胆囊管。

3.5 肠管损伤的防治

3.5.1 肠管损伤的常见原因：多发生在造气腹和分离炎性粘连时。

3.5.2 肠管损伤的预防和处理：（1）造气腹通常采用闭合式，操作时先将腹壁提起再穿刺。对曾经施行过腹部手术的患者应采用开放式；（2）分离炎性较厚，紧密粘连时，应多设想有肠管，分离时必须在直视下进行，一旦发生肠管损伤，立即开腹手术；（3）对于有腹部手术史的病人，造成气腹时远离手术切口，必要时可选用剑突下造气腹。

总之，随着LC技术的发展，越来越多的医院都逐渐开展了LC术，使LC术带来的并发症亦有增多。这就要求进行LC术的医生必须经过严格的培训，并对术中碰到的各种疑难情况作出充分估计和正确处理，切忌片面追求在镜下切除胆囊，特殊情况下的中转开腹是避免LC术中各种并发症发生的明智之举和重要手段。

［1］石景森，王炳煌主编.胆道外科基础与临床.北京：人民卫生出版社，2003，393-397

［2］邹声泉主编.实用腔镜外科学.北京：人民卫生出版社，2003，323-331

［3］朱江帆主编.普通外科内镜手术学.山东：山东科学技术出版社，2001，270-279

［4］郭克建.腹腔镜胆囊切除术4106例综合报告.中国实用外科杂志，1994，14：6692627

［5］赵登秋，李芳明，蒋厚文.34例腹腔镜胆囊切除术后并发症分析.中华普通外科杂志，2002，17：502