小儿病毒性心肌炎中西药综合治疗

苏攀宏

（甘肃省庄浪县人民医院 甘肃 庄浪 744699）

很多病毒都可以引起人心肌炎，其中肠道病毒是最常见的病毒，尤其是柯萨奇病毒B1～6型（CVB1～6型）多见，最近研究资料表明，腺病毒是病毒性心肌炎的主要病因之一。病毒性心肌炎细胞免疫起主导作用，病毒的局部作用次之，受亲心脏性柯萨奇B病毒感染后，脾脏受刺激可产生自家反应性，溶细胞性T淋巴细胞，此种细胞对作为抗原的心肌细胞有自体免疫作用，对已受感染和未受感染的心肌细胞都有溶解作用，引起广泛病变，细胞坏死严重，还可产生病毒特异性溶细胞性T淋巴细胞，病毒感染后，心肌细胞表面有被病毒改变的心肌抗原，由于T淋巴细胞能识别这种抗原，使受染心肌细胞溶解，引起炎症，以上二种T细胞都是胸腺依赖性T细胞，切除胸腺后，病毒再感染不会发生以上反应，研究还表明同样亲心脏病毒感染，不同个体产生病变程度不同，有的甚至不发生病变，可能与受染者遗传和体质有关，此外还有的学者证明除T细胞外，还有自然杀伤细胞也参与了心肌细胞的溶解，心肌损伤主要是T细胞介导的自体免疫机制，病毒感染是作为免疫反应的启动者。

1 资料与方法

1．1 一般资料：观察96例小儿病毒性心肌炎患者均为作者2000年2月～2013年2月跟踪治疗的病人，其中男50例，女46例；年龄1－14岁，平均7．5岁；病程2～5（4．8±2．4）。服药6月以上者10例，4～5月10例，3～4月30例，1～2月46例。跟踪治疗观察2～4月，平均3月，93例患者服药有效，3例患者因有合并症治疗失败。

1．2 方法

1．2．1 卧床休息在急性期至少卧床休息至热退后3～4周，减少心脏负担及耗氧量。心脏扩大及并发心力衰竭者，更应绝对卧床休息，病情好转，心影缩小再开始逐渐活动。

1．2．2 镇静及镇痛处理病人烦躁不安、心前区痛、肤痛及肌痛，应及时处理，可用解痛镇静药，如苯巴比妥、阿司匹林，必要时可注射吗啡。

1．2．3 控制心力衰竭并发心力衰竭必须及时控制，由于心肌炎对洋地黄制剂极为敏感，易出现中毒现象，故多选用速效及速排的制剂，如毛花苷C（西地兰）或地高辛，剂量应使用有效量的1／2～1／3即可，在急性心力衰竭控制后即可停药，对慢性心功能不全者多主张长期使用偏小的维持量，直至症状及体征明显改善为止。利尿药的使用要注意补钾，防止诱发严重心律失常。

1．2．4 肾上腺皮质激素经一般治疗后心力衰竭或末梢循环衰竭未能控制及有严重心律失常者，可试用肾上腺皮质激素，静脉滴注氢化可的松每天5～10mg／kg或地塞米松0．3～0．6mg／kg，好转后改口服泼尼松（强的松）剂量开始每天1～2mg／kg，1～2周后减量。

1．2．5 输液：为了恢复有效循环量，应静脉输液，但不可过多过快，防止加重心脏负担，全天总入量1000～1200ml／m2（每天30～50ml／kg），其中先给低分子右旋糖酐10ml／kg可在1～2h输完，改善微循环，预防血栓，而后将余液匀速在22～23h内输入，有酸中毒者可加5%碳酸氢钠。

1．2．6 维生素C：每天100～200mg／kg，开始即刻静推、如注射后血压上升不稳定，半小时后再重复1次，血压可渐正常，全天可用3～5次。

1．2．7 升压药：①间羟胺（阿拉明）：为β受体兴奋剂，可增强心肌的应激性，收缩力及周围循环阻力，由于本药有效作用时间短（20～60min），故需将药10～20mg加入10%葡萄糖100ml缓慢静点，以维持血液有效浓度。②多巴胺：为β受体兴奋剂，可增加心肌收缩力，对肾及内脏血管扩张作用。对心率无影响。用法：10mg加入10%葡萄糖100ml，以每分钟1～10μg／kg速度缓缓静滴。根据病儿血压调整速度及浓度。

1．2．8 银翘散加减。（金银花、连翘、黄芩、蒲公英、知母、大青叶、麦冬、元参、甘草。）方义分析：方以金银花、连翘、黄芩、蒲公英、大青叶清热泻火解毒，兼以透邪外出；石膏清热解肌透邪；竹叶清下焦之邪热。知母、麦冬、元参、甘草滋养心阴。诸药共奏清热解毒，滋阴之效。

2 结果

96例患者均给予内服中药及静脉补液相结合的方法综合治疗，显性66例，有效27例，有效率90%。

3 讨论

病毒感染是心肌炎的重要原因，其中以柯萨奇B1～B5型最常见；其次有柯萨奇A4，A16型；埃可病毒9，11，22病毒感染，据报道40%～80%病毒性心肌炎患者有上呼吸道感染或腹泻等先驱病毒感染史，病毒性心肌炎的临床表现常取决于病变的范围和严重程度，症状轻重相差悬殊，轻型可无自觉症状，或表现为乏力，多汗，心悸，气短，胸闷，头晕，面色苍白，体征：心动过速（或过缓），第1心音低钝，时有舒张期奔马律和第3，4心音，心尖区轻度收缩期杂音及各种心律失常（以期前收缩多见），重型起病较急，可表现为心力衰竭和（或）心源性休克，严重心律失常，也可发生猝死，重型可有以下类型（可重叠出现）：（1）急性泵衰竭引起的心力衰竭型；（2）阿－斯综合征发作型；（3）心动过速型。

多数病人预后良好，经数周、数月甚至迁延数年渐痊愈。少数呈暴发起病，因心源性休克、急性心力衰竭或严重心律失常于数小时或数天内死亡。个别病例因严重心律失常猝死。有的呈迁延过程，遗留不同程度左室功能障碍，其中有的仅有超声心动图或心电图改变，并无临床症状，然而少数病例则因心力衰竭迁延不愈，导致死亡。曾报道经组织学确诊的急性重症心肌炎，均有急性心力衰竭及（或）严重心律失常，于发病1～47天（中位数7天）入院。治疗上除抗心力衰竭，抗休克和抗心律失常外，均加用甲基强地松龙和静脉输入免疫球蛋白。