窦性心率震荡的临床应用现状

甘国钧

(马鞍山十七冶医院心内科，安徽 马鞍山 243000)

1 HRT 概念

HRT 指的是在室性期前收缩后，心率会出现一个折线向上的趋势，即先加快后减慢，这是一种心率的典型变化趋势，简称为HRT［1］，这种现象一般多出现于低危重病人中。而高危患者出现器质性心脏病猝死时，这种现象会减弱甚至消失，RR 间期在室性期前收缩后的差异无明显变化。出现HRT 现象一般集中在房性心律、窦性心律、结性心律、室性心律，但窦性心律时的震荡是具有临床意义的。当高危患者心脏活动功能经过自主神经调节过后正常时，心率出现明显的HRT 现象，而高危患者经过神经调节过后心脏活动功能还是无变化、恶化甚至发生心脏事件，HRT现象减退或消失。

2 HRT 的产生机制

目前，大多数人认为HRT 发生机制是压力反射机制［2］，基本机制是室性期前收缩提前出现，从而减少心排血量，动脉血压出现短暂的下降现象，动脉壁的机械牵张性随之发生变化，颈动脉窦及主动脉弓等压力感受器发放冲动至延髓，压力感受器可以感应血压的变化，增高交感神经兴奋性，下降迷走神经的兴奋性，心率就加快［3］。随后，在完全代偿间期，通过增加心排血量及增强压力反射弧导致迷走神经活性增强，引发窦性心率下降。当心脏出现器质性病变的时候，心脏重构，搏动时心脏的几何型态发生变化，自主神经反射功能下降，压力感受器敏感性降低，从而表现为HRT 值减弱或消失。另外，室性期前收缩能机械牵拉心房肌和窦房结区域，对窦房结自律性有提高作用［4］。

3 HRT 的检测方法

对于HRT 的检测方法多数实验研究采用的是Schmidt等推出的HRT 检测方法［1］，对受检者的24 h 动态心电图进行检测，筛选符合条件的室早计算HRT 参数。目前常用的HRT 参数指标有两个:震荡初始 (turbulence onset，TO)及震荡斜率(turbulence slope，TS)。Schmidt 等认为如果24 h 内动态心电图中单发室早必须不小于5 个，这样才能保证HRT 计算结果的可靠性［1］230－237。

3.1 TO 的计算 震荡初始(TO)是指室性期前收缩后窦性心律加速，通过室性期前收缩后的前个RR 间期均值与室性期前收缩前的两个RR 间期的均值差除以后者，计算公式:TO= (RR1+RR2)－ (RR－1+RR－2)/ (RR－1+RR－2) ×100%。TO 的中性值为0，TO 大于0 是指室性期前收缩后初始阶段窦性心律减速;TO 小于0 是指室性期前收缩后初始阶段窦性心律加速。

3.2 TS 的计算 震荡斜率(TS)是指在定量分析室性期前收缩后，窦性心律是否存在减速现象，通过测定室性期前收缩后的前20 个窦性心律的RR 间期值，后绘制RR 间期值的分布图，以RR 间期值为纵坐标，依次排列的20 个RR 间期的序号为横坐标，制作回归曲线，计算回归曲线的斜率，TS的值与其相等。TS 的中性值为2.5 ms/RR 间期(以每个RR间期的毫秒变化值计算)，当TS 大于2.5 ms/RR 间期时，窦性心律出现减速现象，当TS 小于于2.5 ms/RR 间期时，室性期前收缩后窦性心律无减速现象发生。

4 窦性心率震荡的临床应用

4.1 心肌梗死死亡风险预测 德国Schmidt［1］报道了心肌梗死后多中心规范化治疗研究(MPIP)和欧洲心肌梗死后胺碘酮治疗试验(EMIAT)两组研究中选择年龄在75 岁以上的心肌梗死患者1191 例，MPIP:577 例，随访时间为2年，对这些猝死预测指标进行单因素分析，在结合多因素相关性分析，探讨这些指标的预测价值及相关性。TO 异常时的死亡相对危险度为5.0，而TS 异常时为4.4，P ＜0.01。多因素分析中也指出TO 和TS 均异常时的死亡的危险性最大，且独立于心率变异性、年龄、左室射血分数［1］。FINGER 试验［5］入选了2130 例急性心肌梗死患者，平均随访1012 d，有113 例发生心源性死亡，其中5 例发生心脏骤停。REFINE 试验［6］对322 例心肌梗死患者平均进行随访47 个月，结果发现在心肌梗死后2.5～3.5 个月的HRT 是心脏事件的可靠预测指标。分析指标中发现非持续性室性心动过速和TS 对心脏骤停有预测价值。近期在EPHESUS 研究［7］中，对342 例合并心力衰竭或糖尿病伴左心室功能不全的急性心肌梗死患者进行HRT 分析，结果显示1 年内心源性死亡与TO、TS 异常显著相关，并且TS 中性值不小于3.0 的敏感性为80%，高于中性值不小于2.5 的67.5%。

4.2 不稳定心绞痛的危险分层 自主神经功能调节障碍常常出现在不稳定心绞痛患者中，而且这障碍明显，心率受迷走神经的调节能力也下降。Lanza 等［8］对331 例不稳定心绞痛患者进行6 个月的随访，结果显示，26 例患者死亡，其中心源性死亡23 例(6.9%)，多变量分析表明TS 是心源性死亡风险有独立的预测因子。Sestito 等［9］研究表明TO与冠状动脉狭窄程度存着显著的正相关性，TS 随着冠状动脉狭窄严重程度加重而明显下降，证实了冠状动脉病变与HRT 下降程度成正相关。

4.3 心力衰竭的预后 心力衰竭的重要特征是交感神经过度激活、迷走张力下降、进行性血流动力学恶化，也会常常出现HRT 现象。患者的心功能分级又与HRT 参数变化存着密切的关系，心力衰竭猝死研究 (Sudden Deathin Heart Failure)［10］中对487 例心力衰竭患者进研究发现，能检出HRT 异常患者有59%，多变量分析结果表明，HRT是心力衰竭严重程度判断的独立预测因子。国内研究报道245 例心力衰竭患者HRT 的变化随着心力衰竭的加重而更加明显［11］。有大量研究指出β 受体阻滞剂可改善慢性心力衰竭患者的HRT，却不影响其对死亡危险性的预测价值［12］。目前有关HRT 可用于指导慢性心力衰竭的药物治疗的研究较少，有待更多大规模前瞻性研究证实。

4.4 原发性高血压 在原发性高血压患者中，HRT 也存在着变化的意义。有研究［13－14］显示，原发性高血压患者HRT 现象减弱，而且随着左心室大小结构的改变而变化。分析其中机制主要是由于血压处于高水平状态，靶器官受到一定程度的损伤，激活交感神经，抑制迷走神经，让压力反射变得迟钝。另外，原发性高血压患者自身血压就是处于高水平中，从而补偿室性期前收缩后的初始血压，使其超出了压力反射的压力调定点。部分高血压患者在降压时需联用β 受体阻滞剂，β 受体阻滞剂可抑制交感神经活性，而HRT 几乎不受β 受体阻滞剂的影响。因此，HRT 检测可作为高血压患者预后预测的参考条件，是评价原发高血压患者心脏自主神经功能状态的理想指标［15］。

4.5 糖尿病自主神经病变 糖尿病心脏自主神经病变(diabetic cardiac autonomic neuropathy，DCAN)属于一种糖尿病患者的严重并发症，可以引起心肌梗死、无痛性心肌缺血、恶性心律失常及心源性猝死。黄杏梅等［16］选取50例2 型糖尿病患者与50 例健康对照组检测HRT，结果显示糖尿病患者HRT 现象减弱，适合作为糖尿病自主神经功能损伤的早期诊断。

4.6 脑卒中危险预测 近年来，HRT 在急性脑卒中的变化与急性脑卒中预后的关系一直是人们关注的重点。尹燕燕等［17］选取123 例脑卒中患者观察HRT 变化，结果表明脑出血组较脑梗死组的HRT 明显减弱，右侧脑梗死组较左侧脑梗死组HRT 减弱，该研究结果提示急性脑卒中患者的自主神经调节明显受到破坏，自主神经调节是否是以右侧大脑半球为主，存在偏侧化，还有待更多研究证实。

4.7 慢性阻塞性肺病(COPD) COPD 是慢性肺源性心脏病的常见原因。慢性缺氧能升高肺动脉压，长期性持续的高压，会引起左右心室扩大，心肌感受器末端变性受损，心脏重构，自主神经功能损害变得严重。Naeije 等［18］研究指出自主神经功能损害与慢性阻塞性肺病严重程度存在着相关性，而且是正相关。Ciarka 等［19］研究指出HRT 与慢性阻塞性肺病患者危险分层、干预治疗、预后评估都存在着关系，具有一定的临床意义。

此外，HRT 还应用于扩张型心肌病、癫痫、心脏瓣膜疾病、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等患者的危险预测研究，并取得了一定进展。

5 HRT 的影响因素及应用局限性

HRT 受年龄、性别、药物、生理周期、饮酒、吸烟以及室早次数、异位起搏点及联律间期等因素的影响，需要充分地考虑到这些因素的影响，从而更准确地把握HRT 预测性价值。另外，不是所有的患者都能应用HRT 检测方法，如果室早或室早伴有心房纤颤没有出现时，HRT 检测就失去了意义。而单发室早少于5 个或室早后没能获得连续15～20 个窦性心率间期，HRT 也难以准确检测得到。

6 结 语

HRT 可以作为一种既可检测又可以评价心血管高危患者自主神经功能是否正常的手段，易于操作，简单便捷，无创伤，稳定性高。这应用于临床上，将疾病的预后情况清晰地、客观地展现在临床医师面前，有助于下一步的治疗。但由于这种方法自身存在着一些局限性，特异性及敏感度都不高，需要通过与其他指标相结合来提高，这样才能利用HRT 的优势准确地对心脏自主神经功能进行检测，发挥其临床应用的价值和作用。HRT 的检测方法的统一和标准化已势在必行，具体与哪些指标联合检测需要进一步的研究，综述所述，HRT 临床应用价值很大，需要更多的研究与探索，将其优点应用于临床实践中。

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