锁定钢板与解剖型钢板治疗股骨远端骨折的疗效观察

潘龙，辛杰，胡克伟

(1.潍坊医学院外科学教研室;2.潍坊市人民医院骨创伤外科，山东潍坊261042)

股骨远端骨折多为高能量、直接暴力所致，软组织损伤重。骨折后多为粉碎性骨折，难以牢固固定，骨折接近膝关节，波及到关节面，易影响膝关节活动，在临床中畸形愈合、不愈合及感染的发生率相对较高，是最难治的骨折之一。本文回顾性分析2009年5月至2011年7月来我院就诊治疗的股骨远端复杂骨折62例，分别采用锁定钢板与解剖型钢板两种内固定方式治疗，比较临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2009年5月至2011年7月股骨远端骨折62例，随机分为A、B两组，其中A组患者男22例，女10例，年龄19～75岁，平均年龄 (34.4±12.5)岁，按 AO/ASIF分型［1］:A3型13例，C2型7例，C3型12例，骨折位于左侧21例，右侧11例，交通意外伤23例，高处坠落伤5例，重物砸压伤4例;B组患者男20例，女10例，年龄22～69岁，平均年龄均 (33.2±11.8)岁，按AO/ASIF分型［1］:A3型13例，C2型7例，C3型10例，骨折位于左侧19例，右侧11例，交通意外伤24例，高处坠落伤4例，重物砸压伤2例。所有病例均为闭合性骨折，并排除严重肝肾功能不全、严重感染、血管神经损伤以及严重软组织损伤。两组患者从年龄、性别、致伤原因、骨折分型等各方面均无明显差异 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗过程所有患者在手术之前，给予石膏外固定制动，避免继发损伤，并积极处理可能危及到患者生命的合并伤，如颅脑损伤、休克等，直至病情稳定、肢体肿胀减轻后，再进行手术，通常患者手术在伤后3～10d内进行。手术方法:A组患者采用有限切开锁定钢板内固定治疗，在硬膜外阻滞麻醉下，患者取仰卧位，屈膝45°～55°，取股骨远端外侧纵行小切口，长约6～8cm，通过切口直视复位以及在C型臂机透视下配合手法复位骨折，恢复肢体长度与力线，关节面骨折需解剖复位，骨折部软组织尽量少剥离，用克氏针做临时固定，克氏针的位置不应妨碍锁定钢板及螺钉的安装，将适当长度的股骨远端锁定加压钢板从股骨近端切口处插入，调整锁定钢板至位置满意，在钢板的远端拧入瞄准套筒，利用瞄准套筒钻孔，用5～6枚锁定螺钉对股骨远端髁部进行固定，近端也用2～3枚锁定螺钉予以固定。骨质缺损处常规取髂骨植骨。常规冲洗、止血，放置引流管，逐层缝合切口。B组患者采用解剖型钢板内固定治疗，在连续硬膜外阻滞麻醉下取股骨远端外侧切口，暴露股骨髁上部分及切开关节囊进入膝关节，髌骨向内侧翻转，暴露股骨髁间窝，在屈膝位下将骨折复位，复位满意后克氏针做临时固定，于外侧放置合适的解剖钢板并用松质骨螺钉及皮质骨螺钉牢固固定。骨质缺损处常规取髂骨植骨。常规冲洗、止血，放置引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理所有患者均于术前1h开始应用抗生素至术后3d，常规应用止痛药物抑制疼痛，24～48h后拔除引流管。术后第2d开始行股四头肌等长收缩锻炼及踝关节伸曲活动等康复功能锻炼，并逐渐活动髋、膝关节，下肢动静脉泵预防下肢深静脉血栓，每天2次，每次30min，并同时给予抗凝药物治疗，术后第3d开始应用CPM辅助膝关节活动，从0°～30°开始，每天增加不超过10°，术后1w开始不负重下地活动，术后1、3个月复查X线平片，根据复查结果决定开始下地负重活动时间，以后每3～6个月复查1次，术后12个月采用HSS标准［2］进行膝关节功能评价，评分满分为100分，疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。扣分项目内容涉及是否需要助步器，内外翻畸形及伸直不全等，优大于85分，良70～84分，中60～69分，差小于59分。

1.4 观察指标观察记录两组患者术后并发症发生情况，并于术后12个月采用HSS评分标准评估术后功能恢复情况及临床疗效，进行比较。

1.5 统计学方法应用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析处理，计数数据采用卡方检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗优良率差异术后12个月采用HSS评分标准评估术后功能恢复情况及临床疗效，A组32例患者优20例，良 9例，优良率为90.6%，而B组30例患者中优12例，良8例，治疗优良率为66.7%，(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较A组患者术后出现钢板周围感染1例，无钢板断裂、螺钉松动及骨折不愈合发生，术后并发症发生率为3.1%;B组患者术后出现膝关节粘连3例，螺钉松动致内固定物失效2例，钢板断裂1例，骨折不愈合1例，术后并发症发生率为23.3%，差异具有统计学意义 (P＜0.05)。

表1 两组患者治疗优良率差异

3 讨 论

3.1 股骨远端解剖与骨折特点股骨远端骨折通常指距股骨髁关节面7cm以内的骨折，发生率约占全身骨折的0.4%［3］，股骨远端粗大呈“喇叭”状，主要有松质骨组成，干端为股骨髁，外侧髁宽大，内侧髁较狭窄，股骨两髁关节面于前方联合，形成一矢状位线凹，即髌面，当膝关节伸直时容纳髌骨，在股骨两髁间有一深凹，为髁间窝，膝关节交叉韧带经过其中间，前交叉韧带附着于外髁内面后部，后交叉韧带附着于股骨内髁外面的前部。股骨髁解剖上的薄弱点位于髁间窝，三角形的髌骨如同楔子指向髁间窝，易将两髁分开。A3型骨折股骨远端髁上严重粉碎，关节面尚且完整，C2及C3型骨折伴有关节面不同程度的粉碎性骨折。骨折块易受股骨髁周围关节囊、韧带、肌肉及肌腱牵拉，股骨远端后方有血管及坐骨神经，严重骨折可造成其损伤，由于此类骨折位于干骺端，邻近关节面，且多为粉碎性骨折，骨折块较小而且较为粉碎，临床治疗较为棘手，是创伤骨科的一大难点。在许多报道中，畸形愈合、不愈合及感染的发生率相对较高。

3.2 锁定钢板在股骨远端复杂骨折中的应用临床上治疗股骨远端骨折时需考虑多种因素，包括骨折的类型、患者的年龄、周围软组织损伤情况［4］，于术前分析外伤史，受伤机制及常规X线片对骨折类型及粉碎程度做出评估，必要时行CT检查及CT三维重建。对于怀疑患者有膝关节韧带损伤及断裂者于术前行患膝关节MRI检查，以确定关节内软组织损伤情况，方便手术处理。股骨远段骨折手术治疗要求恢复关节面的平整，恢复下肢的正常力线，肢体长度和避免旋转移位。行可靠的内固定，使得肢体能够早期进行功能锻炼。锁定加压钢板系统 (Lockingcompressionplate，LCP)是近年来根据生物学固定理念发展起来的一种内固定材料［5］。专用于股骨远端的锁定钢板对股骨髁，有良好的包容性，通过数枚螺钉在不同方向的锁定固定，可使髁部粉碎性骨折达到最佳固定。锁定孔的特色设计，使螺钉与钢板间锁定链接形成角稳定，钢板不需紧贴骨质，不需广泛剥离软组织与骨膜，并与骨皮质间无压力，对骨膜不产生压力，可保护骨膜的血运，这些特点使锁定钢板在治疗股骨远端骨折时能使骨折更早愈合。与传统钢板相比，其主要生物力学差异是后者依赖于骨—钢板界面的摩擦力来完成钢板对骨的加压。随着轴向负荷循环增加，螺钉开始栓牢并导致摩擦力减少，最终钢板因此松动。如果在骨折愈合前发生钢板松动，骨折端将会不稳定，最终导致钢板断裂。在难以获得及维持牢固固定的干骺端以及骨质疏松的骨端，维持骨折端的稳定性就很困难。传统解剖型钢板具有压迫骨膜、影响骨折端血液供应的生物力学缺陷，并有相当高的并发症发生率，包括感染、钢板断裂、延迟愈合及不愈合。锁定钢板螺丝钉松动发生率低，且能将骨骼的应力分散在接骨板上，避免了应力集中导致的接骨板疲劳折断［6］，并且不同方向固定的螺钉锁定增强了对骨骼的把持力，避免了骨质疏松时螺钉的松动退出，减少固定失败和并发症的发生。在适用锁定钢板时需注意器械配套，并按照操作规范进行，预防螺钉与钢板“冷焊接”［7］。

综上所述，锁定钢板治疗股骨远端骨折具有手术创伤小、可以提供坚强的内固定、骨折愈合快及可早期功能锻炼的特点，是治疗复杂股骨远端骨折安全有效的内固定方法，值得在临床上推广应用。

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