急性心肌梗死合并束支阻滞的心电图诊断

董庆友，刘仁光

(辽宁医学院附属第一医院，辽宁锦州121001)

急性心肌梗死是临床常见急征，心电图是心肌梗死早期诊断的最重要的手段之一。急性心肌梗死 (AMI)合并束支阻滞 (BBB)时，束支阻滞可影响心肌梗死的心电图表现，AMI并 BBB多年来一直是临床心电图诊断的难点［1］。现结合近年文献对束支阻滞对心室除极与复极的影响和心肌梗死合并束支阻滞的诊断做以简述。

1 急性心肌梗死合并左束支阻滞

急性心肌梗死可引起左束支阻滞 (LBBB)，也可发生于原有左束支阻滞的患者。与合并右束支阻滞相比，因左束支较右束支粗且多支供血，急性心肌梗死合并左束支阻滞的发生率较低 (约8%)［2］，但左束支阻滞从根本上 (初始向量开始)改变了心室除极顺序，当二者并存时急性心肌梗死的心电图改变可被掩盖，给心肌梗死的心电图诊断带来困难。心肌梗死患者合并左束支阻滞时，不但心电图诊断困难，而且由于多支病变，梗死范围更大、预后更差。

1.1 LBBB对心室除极的影响 左束支阻滞时激动只能沿右束支下传心室，改变了心室初始除极向量 (室间隔除极从右下向左上进行)，左室延迟缓慢除极［3］，心室除极过程如下 (见图1)。

第1向量:心室首先从室间隔右下1/3处开始除极(1a)，同时右室游离壁也开始除极 (1b)，产生指向左下，轻度向前的第1向量，形成V6导联R波升支的初始部分、V1导联的r波或QS波降支的起始部分。

第2向量:此后室间隔左下部除极，产生指向左后的向量 (2a)，形成V6导联R波升支、V1导联的S波或QS波降支;然后左室间隔中上1/3除极 (激动传导非常缓慢)，产生较大的指向左后上的向量 (2b)，形成V6导联R波顶部出现粗钝或切迹、V1导联S波或QS波的粗钝。

第3向量:最后 (约80 ms以后)主要是左室游离壁上1/3除极，产生指向左上、轻度向后的第3向量，形成V6导联R波顶部后的部分、V1导联S波或QS波升支。

图1 左束支阻滞对心室除极的影响

1.2 LBBB并心肌梗死时心室除极和不典型QRS改变 左束支阻滞并心肌梗死，因心肌梗死影响心室除极，使左束支阻滞的QRS波型发生不典型改变 (见图2):(1)LBBB并间隔部心肌梗死:右下室间隔梗死并左束支阻滞时［3－4］，室间隔右下1/3部除极产生指向左后的向量 (1a)消失，右心室除极产生指向右前的向量 (1b)加大，在I、aVL、V5、V6导联产生q波，右胸导联 (V1，2)出现r波 (原无r波者)或原有r波增大 (见图2A);穿壁性间隔梗死并左束支阻滞时，初始右前的向量增加 (1a向量消失)，左后的向量(第2向量)减少，心电图表现I、aVL、V5、V6导联出现q波伴V5、V6导联R波第一峰减低 (见图2B);(2)LBBB并前壁心肌梗死:V2－4导联S波升支上出现宽达50 ms的切迹即 Cabrera 征［5－6］，I、aVL、V5、V6导联 R 波升支上出现宽达50 ms的切迹即Chapman征［7］;(3)LBBB并前侧壁心肌梗死［3，6］:前侧壁心肌梗死时左室游离壁产生指向左后的向量 (第3向量)减少，V5、V6导联R波降低伴有S波出现(呈RS、rS型)或呈短小的M或W型综合征 (图2C，除外右室肥大、肺气肿、顺钟向转位等);(4)LBBB并广泛前壁心肌梗死［8］:广泛前壁心肌梗死时初始向量 (1a)、室间隔除极向量 (第2向量)以及左室游离壁除极向量 (第3向量)均减少，心电图除V1导联外大多数胸导 (特别是V4－6导联)呈有明显切迹的QS型和/或QRS波群电压低于肢体导联 (图2D);(5)LBBB 并下壁心肌梗死［3，9－10］:LBBB 时一般不影响下壁的除极向量，合并下壁心肌梗死时，心电图同时表现两者的特点。QRS波群表现多样，改变主要见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联:QRS波群电压明显减低 (Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均＜0.5 mv)伴有q波出现或终末出现有切迹的S波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现Q波。

图2 AMI并LBBB时QRS波群产生机制示意图

1.3 AMI并左束支阻滞的心电图诊断和临床意义 (1)急性损伤性ST段改变 特点:①ST段抬高出现的导联与梗死部位有关 (区域性)，与QRS主波方向无关。若梗死部位发生在LBBB引起继发性ST段抬高的导联 (V1，2)上，则ST段抬高程度更加明显，形态可由凹面向上型变为凸面向上或弓背型［11］;②ST段有动态变化且符合MI的演变规律。诊断标准 1996年美国学者Sgarbossa［12］等人分析了GUSTO研究纳入患者的心电图资料，提出了左束支阻滞背景下诊断急性心肌梗死的3个独立的心电图诊断标准:a.QRS主波向上的导联ST段抬高≥0.1 mv(5分);b.QRS主波向下的导联ST段压低 ≥0.1 mv(3分);c.QRS主波向下的导联ST段抬高≥0.5 mv(2分)。Sgarbossa评分≥3分，特异性96%，阳性预测值88%;Sgarbossa评分为2分时，提示中高度急性心梗，需其他证据证实 (结合临床、动态变化、心肌标志物)。近年研究［13－15］认为Sgarbossa诊断方案有较高的特异性和阳性预测率，但敏感性及阴性预测率较差，只对大面积AMI有较高的检出率。2009年该诊断标准被纳入AHA/ACCF/HRS联合颁布的《心电图标准化与解析》，并指出ST段一致性改变具有较高的特异性及敏感性［16］。(2)不典型的QRS改变 掌握心肌梗死引起LBBB的QRS波群不典型改变有助于AMI并左束支阻滞的心电图诊断:①I、aVL、V5、V6导联出现q波;②Cabrera征和Chapman征;③V5、V6导联R波降低伴有S波出现(呈RS、rS型)或呈短小的M或W型综合征;④除V1导联外大多数胸导 (特别是V4－6导联)呈有明显切迹的QS型和/或QRS波群电压明显降低 (低于肢体导联);⑤Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现Q波。(3)心肌梗死合并左束支阻滞临床意义 AMI并新发LBBB的临床意义［17－19］:①新AMI诊断标准中明确将“新出现的LBBB”与“新出现的ST－T改变”并列为“心肌缺血表现”;②提示梗死相关血管为多支病变，心肌梗死面积大;③易并发心衰、心源性休克与恶性室性心律失常，死亡率高。

2 急性心肌梗死合并右束支阻滞

右束支细长且由单支 (左前降支的第一穿隔支)供血，AMI并右束支阻滞 (RBBB)发生率明显高于左束支阻滞。

2.1 右束支阻滞对心肌梗死心电图的影响 (1)右束支阻滞不影响陈旧性心肌梗死的心电图［11］右束支阻滞不影响QRS的初始向量，即不影响心电图坏死Q波分析，通常认为右束支阻滞不影响心肌梗死的诊断。但坏死性Q波是心肌坏死的表现，只在进入急性期后才会出现，是陈旧期的特征性改变，所以准确地说是右束支阻滞不影响陈旧性心肌梗死的诊断;(2)右束支阻滞影响急性心肌梗死早期的心电图［11，20］在强调再灌注治疗的今天，对AMI早期心电图改变应倍加关注。右束支阻滞引起的继发性ST－T改变 (右胸导联ST段压低、T波倒置)，可掩盖急性心肌梗死早期缺血、损伤性ST－T改变或削减ST段抬高的幅度。如已有ST抬高，应想到实际抬高的程度应比心电图表现的更重。

2.2 右束支阻滞合并急性心肌梗死的心电图诊断和临床意义 (1)AMI合并 RBBB的心电图诊断［3］在 AMI并RBBB时，可同时表现出各自心电图特征，但心肌梗死的心电图诊断必须排除右束支阻滞继发的ST－T改变 (V1，2导联ST段压低，T波倒置)，特别是对急性前间隔心肌梗死的ST段分析;(2)AMI合并RBBB的临床意义 右束支阻滞是临床最常见的室内阻滞，在AMI前已存在的右束支阻滞，无特殊临床意义;与急性前壁心肌梗死同时发生的右束支阻滞，即新发右束支阻滞有重要临床意义［21－23］:①提示梗死相关动脉为前降支近段 (第一间隔支发出前)，梗死面积大;②AMI并右束支阻滞更易引起快速、恶性室性心律失常，心功能差，较无束支阻滞患者死亡率高，预后差;③及时再灌注治疗有助于改善预后且右束支阻滞常可恢复。

3 心电图诊断应注意的问题

急性心肌梗死与束支传导阻滞并存，诊断较困难，易发生误漏诊。在应用上述诊断标准时应注意:(1)密切结合临床:伴随临床症状新出现的心电图改变可提示诊断;(2)观察心电图动态变化:ST－T改变有动态变化或演变有助于心肌缺血/梗死的诊断;(3)心肌标记物检查:伴有肌钙蛋白或CK－MB的增高可诊断AMI。

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