低钾型周期性麻痹猝死16例法医学分析

胡东阳，孙 溢，黄 翠，黄 雷，陆思雅，成建定，唐双柏

（1.南阳市中级人民法院，河南 南阳 473000；2.福州市公安局，福建 福州 350000；3.黄山市中医院针灸科，安徽 黄山 245000；4.中山大学中山医学院法医学系，广东 广州 510080）

低钾型周期性麻痹（hypokalemic periodic paralysis，HoPP）[1]是常染色体显性遗传病或散发的疾病，临床表现多为发作性肌无力、血清钾降低、补钾后能迅速缓解，严重病例可因呼吸肌麻痹或致死性心律失常发生猝死。国内以散发最多见，为周期性麻痹中最常见类型，国外则以家族性遗传为主。由于此类疾病致死案例在病理形态上缺乏特异性改变，因此在法医学检案中易被忽视。本文收集16例低钾型周期性麻痹猝死案例，对其性别、年龄、发病诱因、常见临床表现、血清钾实验室检测、法医病理学特点等信息进行回顾性分析，旨在为此类案件的法医病理学鉴定提供借鉴。

1 材料与方法

1.1 资料

本文16例低钾型周期性麻痹猝死案例均来源于中山大学法医鉴定中心2004—2010年间受理的案件。所有案例均经系统解剖、组织病理学检查、血清钾实验室检测及常见毒、药物检测，诊断明确，经法医学死因鉴定确认为低钾型周期性麻痹猝死。

1.2 方法

收集死者的性别、年龄、发病诱因、常见临床表现、血清钾实验室检测、法医病理学特点等信息，并对其作统计学分析。

2 结果

2.1 性别、年龄分布及发病诱因

本文案例中，男性死者13例，占81.25%；女性死者3例，占18.75%；发病年龄最小20岁，最大51岁，20～29岁 4例，30～39岁 8例，40～49岁 3例，50～59岁1 例，平均年龄（35.12±8.54）岁。16 例案例中，无明显发病诱因2例，占12.50%；存在发病诱因14例，占87.50%，其中上呼吸道感染4例、甲状腺炎性改变4例、肾上腺皮质腺瘤2例、静脉滴注大剂量葡萄糖1例、上呼吸道感染并静脉滴注大剂量葡萄糖1例、上呼吸道感染并甲状腺炎性改变1例、创伤并上呼吸道感染1例、腹泻呕吐1例、肾上腺皮质腺瘤伴腹泻呕吐1例。

2.2 常见临床表现

16例案例中，大多起病急，以四肢无力前来就诊；多表现为对称性双下肢或四肢无力；瘫痪的肢体近端重于远端，下肢重于上肢；所有案例经检查均发现血钾降低，部分心电图检查示低钾性改变；均在发病后1～24h内就诊；所有案例均无脑神经支配肌肉损害，无意识障碍和感觉障碍。

2.3 血清钾实验室检测

16例案例中，重度低钾（＜2.5mmol/L）10例，占62.50%；中度低钾（2.5～3.0 mmol/L）4 例，占 25.00%；轻度低钾（3.0～3.5 mmol/L）2 例，占 12.50%；血清钾平均水平（2.29±0.60） mmol/L。

2.4 法医病理学特点

经系统解剖及组织病理学检查，未见致死性机械性损伤，亦未见药物过敏反应引起的典型组织病理学改变，部分镜下可见甲状腺、肾上腺、胸腺、扁桃体等轻微病变，其中甲状腺炎性改变4例，肾上腺皮质腺瘤2例，胸腺肥大1例，化脓性扁桃体炎1例，急性单纯性扁桃体炎2例，余仅表现器官淤血等非特异性改变。

3 讨论

周期性麻痹（periodic paralysis）是一组以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的肌病，发作时常伴有血清钾浓度的改变。根据发作时血清钾的水平可将周期性麻痹分为低钾型、高钾型和正常钾型三类，国内以散发性、低钾型最常见。根据病因可分为原发性低钾型周期性麻痹和继发性低钾型周期性麻痹，后者有甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）、原发性醛固酮增多症等。在我国，甲亢是引起低钾型周期性麻痹的主要原因[2]。甲亢性周期性麻痹多见于亚洲地区患有Graves病（GD）的年轻男性病人[3-4]。

低钾型周期性麻痹为骨骼肌通道病，已报道的CACNA1S、SCN4A、KCNE3基因突变与低钾型周期性麻痹的发病相关[5-6]，其中CACNA1S基因编码L型电压门控Ca2+通道、SCN4A基因编码电压门控Na+通道、KCNE3基因编码电压门控K+通道，三种基因的突变均可导致低钾型周期性麻痹，多数低钾型周期性麻痹由编码L型电压门控Ca2+通道的CACNA1S基因突变所致。

低钾型周期性麻痹临床上以20～40岁多见，男多于女；常见诱因有静脉滴注大剂量葡萄糖、静脉注射胰岛素、肾上腺素、甲状腺素、皮质类固醇等药物、剧烈运动后、疲劳、酗酒、感染、情绪激动、创伤等；发病前可有肢体疼痛、多汗、少尿、面色潮红、恶心等前驱症状，部分患者此时活动可抑制疾病发作；患者常于夜间入睡后或清晨转醒时发现肢体肌肉对称性不同程度的无力或完全瘫痪，近端重于远端，下肢重于上肢，亦可从下肢逐渐累及上肢；少数严重患者可引起呼吸肌麻痹、心律失常等进而危及生命；最先受累的肌肉最先恢复；伴甲亢者发作频率较高，甲亢控制后，发作频率减低。临床病理肌肉活检可见空泡性肌病，典型空泡位于肌纤维的中央，空泡由增生的肌浆网与横管系统以及受损肌纤维残余物质组成。

在法医病理学检案中，当发现死者晨起时有突发性进行性肢体乏力伴疼痛、既往有发作史、死亡迅速，经系统解剖及组织病理学检查未见有其它致死性疾病的改变，在充分排除暴力及常见毒、药物中毒致死后，应想到本病的可能。如果死者甲状腺有炎症、毒性甲状腺肿等病变，死后24h内心血血清钾浓度较低，则有助于诊断。死者血液中血清钾浓度与死后时间有关，因此怀疑此类疾病的案例需尽快（24h内）取心血送检。

本文低钾型周期性麻痹猝死案例具有以下特点：（1）以 20～39 岁多见，平均年龄（35.12±8.54）岁，与临床好发年龄一致；（2）死者以男性为主，男多于女；（3）本文16例案例中有14例存在发病诱因，发病诱因以上呼吸道感染和甲亢最为常见；（4）血清钾平均水平（2.29±0.60） mmol/L，以重度最常见；（5）临床表现起病急，肢体多表现为对称性双下肢或四肢无力，近端重于远端，下肢重于上肢，均在发病后1～24h内就诊，所有案例均无脑神经支配肌肉损害，无意识障碍和感觉障碍，各器官淤血缺氧；（6）此类疾病无特征性组织病理学改变，镜下多为多脏器淤血水肿，部分甲状腺炎性改变，部分可见肾上腺皮质腺瘤。

低钾型周期性麻痹猝死案例无特异性组织病理学改变，法医病理学工作者在检案中除应保证详细的案情收集和细致的系统解剖及组织病理学观察外，还应（1）仔细询问医生或家属死者生前的病史、家族史、用药史；（2）注意死者生前有无甲亢、高血压等疾病存在；（3）注意收集临床实验室检测结果，重点观察K+、Na＋、Cl－、CO2CP、甲状腺功能（T3、T4、TSH）、尿常规、尿pH值、尿比重等值的变化；（4）注意与药物引起的过敏性休克相区别。

[1]Links T P，Ginjaar H B，van der Hoeven J H.From gene to diseases；hypokalemic periodic paralysis[J].Ned Tijdschr Geneeskd，2004，148（21）：1035-1038.

[2]李庭樟，陆正齐，胡学强.家族性甲亢合并低钾性周期性麻痹一家系 11 例报告[J].中华神经科杂志，2001，（6）：6.

[3]Gomez-Torres JY，Bravo-Llerena W E，Reyes-Ortiz L M，etal.Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis is a rare but potentially fatal emergency：case report and literature review[J].Bol Asoc Med PR，2011，103（2）：67-74.

[4]Pothiwala P，Levine S N.Analytic review：thyrotoxic periodic paralysis： areview[J].JIntensive Care Med，2010，25（2）：71-77.

[5]Miller T M，Dias D SM，Miller H A，etal.Correlating phenotype and genotype in the periodic paralyses[J].Neurology，2004，63（9）：1647-1655.

[6]Davies N P，Hanna M G.The skeletal muscle channelopathies： basic science， clinical genetics and treatment[J].Curr Opin Neurol，2001，14（5）：539-551.