胎盘血肿致死胎的法医学鉴定

余延和，卢水发，彭 辉，王俊娴，雷丽婷

（1.古田县公安局，福建 古田 352200；2.宁德市公安局，福建 宁德 352100；3.贵阳医学院，贵州 贵阳 550004）

胎盘血肿、胎盘疾病、胎儿疾病、母体疾病等因素均能对胎儿造成不同程度的影响，轻则影响生长、发育，重则直接导致胎儿死亡。孕妇外伤能引起胎盘血肿，但较为少见，特别是胎盘血肿与疾病共存时，各自影响时间长短不同，哪种对胎儿的影响更大、更直接，与法医学鉴定结论息息相关，是法医学鉴定中的一个难点。本文通过对大量相关文献的收集，从多方面加以系统地总结，以期为法医同行对此类损伤与疾病参与程度的认识及法医学鉴定提供参考。

1 胎盘构成及功能

1.1 胎盘的构成

胎盘（placenta）是母体与胎儿间进行物质交换的器官，是胚胎与母体组织的结合体，由羊膜（amnion）、叶状绒毛膜（chorion frondosum）和底蜕膜构成。羊膜构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的最内层，是附着在绒毛膜板表面的半透明膜。羊膜光滑，无血管、神经及淋巴组织，具有一定的弹性。人类羊膜正常厚0.02～0.05mm。叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分，占妊娠胎盘的主要部分，约在受精后第3周末形成，当绒毛内血管形成时，胎盘循环建立，胎儿胎盘循环在胚胎血管与绒毛血管连接之后完成。底蜕膜构成胎盘的母体部分，占妊娠足月胎盘很小部分。

1.2 功能

胎盘功能极复杂，包括气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、分泌激素、防御功能以及合成功能等，是维持胎儿在子宫内营养发育的重要器官。维持胎儿生命的重要物质是O2，母儿间O2与CO2在胎盘中以简单扩散方式交换。葡萄糖是胎儿代谢的主要能源，以易化扩散方式通过胎盘。胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘送入母血，由母体排出体外。胎盘能阻止母血中某些有害物质进入胎儿血中，但母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘，使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力。胎盘具有合成能力，主要合成激素和酶[1]。

2 胎盘血肿

2.1 血肿的原因、部位及时间

碰撞、挤压、钝器打击等多种损伤方式均可导致孕妇损伤，损伤部位为孕妇腹部，损伤致胎盘血肿，使胎盘绒毛内血管床减少，物质交换与转运能力下降，血液灌注及供氧不足，出现胎儿宫内窘迫，甚至死亡。若胎盘位于子宫前壁、侧壁，则外力作用下腹壁后，作用力经腹壁传至子宫壁，直接伤及宫壁内侧的胎盘，造成胎盘血肿。若胎盘位于子宫后壁，则外力作用下腹壁后，作用力经腹壁传至子宫壁，冲击羊膜腔内的羊水，致胎头或胎儿肢体发生前后摆动，并碰撞后方的胎盘，造成胎盘血肿。另外，胎儿遭受外力发生前后左右摆动时，与其相连的脐带还会牵拉胎盘，致附着处下方形成胎盘血肿。胎盘血肿位于胎盘的羊膜下绒毛板内，由绒毛血管破裂所致[2]。若损伤致胎盘血肿后立即致胎儿死亡的，则血肿较新鲜，无炎症细胞聚集。若经过几天时间才出现胎儿死亡，则有经过一个炎症反应过程[3]。血肿处定有炎性细胞聚集，坏死的红细胞会出现肿胀、溶解破裂，结合外伤史及胎儿死亡过程，对本次外伤与该血肿病理变化的形成时间是否吻合进行分析。

2.2 检查措施

孕妇腹部受伤后，应及时住院由产科医生检查记录有关的腹部损伤症状、体征，并借助听诊器、胎心仪等常规检查设备，观察记录胎心、胎动等变化情况。

B型超声检查是应用二维超声诊断仪，在荧屏上以强弱不等的光点、光团、光带或光环，显示探头所在部位器官或病灶的断面形态及其与周围器官的关系，并可作实时动态观察和照相，检查途径有经腹壁及阴道两种。因而，可借助B型超声对胎心、胎动、胎盘血肿等进行动态观察，观察宫内胎儿体格发育状态和有无先天畸形，可测定胎盘位置、胎盘成熟度、胎盘损伤等。

病理学（pathology）是研究疾病的病因、发病机制、病理变化、结局和转归的医学基础学科，并能对疾病做出最后的确切诊断[4]。若胎儿死亡，应及时把胎儿、脐带、胎盘放入甲醛中固定，并进行组织病理学检查，从而查出血肿的部位、大小，血肿内红细胞有无肿胀、溶解破裂，有无炎症细胞聚集等，是否存在其它病变，如胎盘早剥、胎盘钙化等。

3 胎盘疾病

3.1 胎盘早剥

妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。腹部直接受到撞击或挤压、分娩过程中胎儿下降牵拉脐带等机械性因素，及孕妇血管病变、宫腔内压力骤减、子宫静脉压突然升高等原因均可以造成胎盘早剥。胎盘早剥主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，血肿位于胎盘底板和子宫壁间，使胎盘从附着处分离。胎盘早剥出血可引起胎儿急性缺氧，若处理不及时，严重危机母儿生命。

3.2 前置胎盘

妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道出血最常见的原因。典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。

3.3 胎盘钙化

钙化（calcification）是指人体中的某种组织在一些因素的作用下发生坏死，继而体内的钙盐沉积于坏死灶内使病变局限而趋于稳定的过程，其实就是机体对于病变的一种防御性的反应，有利于坏死灶的清除和炎症的消退。胎盘钙化一般存在于晚期妊娠及过期妊娠，是一种较长的病理过程，表现为慢性缺氧，造成胎儿发育滞后、迟缓，胎儿发育低于孕周，一般不会直接导致胎儿死亡。

4 死胎

妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，称为死胎。胎儿死亡后孕妇自觉胎动消失，子宫停止增长，检查时听不到胎心，B型超声检查胎心、胎动消失，胎儿死亡过久见颅板塌陷，颅骨重叠，呈袋状变形。死胎的机制有：母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿自身因素异常等，均可导致胎儿窘迫，直至死亡。引起死胎与胎盘有关的病因有：胎盘血肿、胎盘早剥、前置胎盘等。其他常见死胎的病因有：妊娠高血压疾病、妊娠合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠、母儿血型不合、胎儿严重的心血管疾病、胎儿畸形、脐带过长或过短等。

胎盘血肿致死胎的机制为：血肿可使母胎间血氧运输及交换的绒毛板数量变少，物质交换与转运能力下降，血液灌注及供氧不足，导致胎儿窘迫。若缺氧得不到代偿，可致使胎儿在短时间内迅速死亡。因而，胎盘血肿是一种急性的病理过程，对胎儿的影响较短、较急，短期内就会出现急性缺氧。若血肿较小，则仅出现轻度缺氧，二氧化碳蓄积及呼吸性酸中毒使交感神经兴奋，肾上腺儿茶酚胺及肾上腺素分泌增多，致血压升高、胎心率加快。若血肿继续增大，则会出现重度缺氧，转为迷走神经兴奋，心功能失代偿，心率由快变慢，甚至死亡。产妇胎盘早剥、前置胎盘引起的血肿及出血也是一个急性的病理过程，出血部位也在胎盘，重者也会引起死胎，应当及时通过B型超声、病理检查等进行鉴别。

常见慢性疾病对胎儿的影响常是一个较长的病理过程，会使母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿自身因素异常而导致胎儿窘迫。如果疾病较轻微，则影响不大；如果疾病较重，则表现为慢性缺氧，能够造成胎儿发育滞后、迟缓，胎儿发育低于孕周。因而，外伤之前胎儿的生长发育情况，可以用于识别胎盘血肿与慢性疾病两者对胎儿的影响程度，如胎盘钙化、妊娠高血压疾病、胎儿严重的心血管疾病等情况。但脐带绕颈、脐带扭转、缩宫素使用不当、麻醉药过量、镇静剂过量、孕妇休克等意外情况，也会引起急性缺氧，要注意排除。

5 参与程度和法医学鉴定[5-7]

法医学鉴定过程中常常遇见损伤与疾病共存情况，往往需要对损伤程度及病变程度的辩证分析，最终对商情进行科学判定。对于胎盘血肿致死胎的法医学鉴定伤病关系分析常见的情况有：（1）既有胎盘血肿又有疾病，但血肿较轻微、较小，死胎完全由疾病造成，即胎盘血肿与后果之间不存在因果关系，外伤参与度为0，此时不予评定伤情程度，只判定因果关系。（2）既有胎盘血肿又有疾病，若胎盘血肿为辅助因素，在产生死胎的过程仅起到辅助作用，疾病仍是导致死胎发生的主要因素，即胎盘血肿与死胎之间存在间接因果关系，外伤参与程度为12.5%，此时不予评定伤情程度，只判定因果关系。（3）既有胎盘血肿又有疾病，若外伤为诱发因素，外伤诱发潜在疾病恶化而引发胎儿死亡，即胎盘血肿与死胎之间存在间接因果关系（诱因），外伤参与程度为25%，因“孕妇损伤引起死胎”已达到重伤范畴，则根据“重伤标准”评定为轻微伤。（4）既有胎盘血肿又有疾病，若疾病与胎盘血肿两者独立存在，不可能造成后果，为两者兼而有之，作用基本相等，即胎盘血肿与疾病之间存在“临界型”因果关系，外伤参与程度为50%，因“孕妇损伤引起死胎”已达到重伤范畴，则根据“重伤标准”评定为轻伤。（5）经检查确诊有胎盘血肿，且未发现有其它可以引起胎儿死亡的因素，则可以直接认定死胎系胎盘血肿所致，即死胎与胎盘血肿有直接因果关系，外伤参与程度为75%～100%，因“孕妇损伤引起死胎”已达到重伤范畴，根据“重伤标准”第七十八条的规定评定为重伤。

6 鉴定注意事项

法医学鉴定中遇到孕妇腹部受外伤时，应及时对腹部外伤情况进行拍照固定，并建议孕妇保留好孕产妇保健手册，尽快住院接受观察治疗，及时与经管的产科医生沟通，请医生帮助详细询问外伤史、既往史、生育史等，动态观察记录胎心、胎动、血压、胎儿发育等情况，记录好所有的治疗措施，动态检查B型超声。若出现胎儿死亡，最好医院能对胎儿的死亡原因做一个详细的分析意见。胎儿娩出后要帮助保存胎儿、脐带、胎盘，及时送行病理检查。同时，与办案人员进行沟通，对孕妇所说的损伤方式、损伤部位等情况，通过旁证人员、双方当事人进行详细的询问、调查核实，并查清在近期内孕妇有无受到其它方式的外伤、有无服用不利于胎儿的药物等。最后，根据案情调查情况、伤情检查所见、病历材料、病理检验结果及伤病关系进行综合评定，及时出具客观、有说服力的鉴定意见。

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