胫骨干骨折合并踝关节损伤的手术治疗疗效

邱正奭山东省即墨市第二人民医院，山东即墨 266200

胫骨干骨折为发生在胫骨干处的骨折，由于胫骨部位特殊，容易受到损伤，从而成为最常遭受骨折的长骨。因为差不多胫骨全长的1/3表面位于皮下，故胫骨开放性骨折比其他的主要骨更为常见[1]。由于入选患者的骨折累及至胫骨远、近端，故采用外固定支架固定。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年11月—2011年11月在该院行手术治疗的胫骨干骨折合并踝关节损伤患者44例，男28例，女16例，年龄22～59岁，平均（38.2±3.6）岁。胫骨骨折部位：8例胫骨上端骨折，21例胫骨中部骨折，15例胫骨下端骨折。其中35例为闭合骨折，依据AO分类包括：14例A型，23例B型，7例C型；9例为开放骨折，依据Gustilo分型包括：2例I型，2例Ⅱ型，5例ⅢA型。与此同时，22例合并腓骨骨折，13例合并内踝骨折，9例合并后踝骨折。

1.2 治疗方法

外固定支架术：首先将干骺端的完整性得以充分恢复，使其能安放支架进而达到复位、固定的目的。开放性骨折患者立即行急诊清创处理，可利用原开放伤口开展骨折复位固定，同时对患者的血管和神经进行探查。此后行牵引复位，并于牵引后对骨折的对位情况进行进一步检查，同时为进一步了解骨折块可选择拍摄近关节三维CT，以便于选择手术复位的最佳入路。值得注意的是，在手术操作过程中要有效恢复患者的骨解剖长度，减少轴向旋转的现象发生，尽量避免骨折块移位过程中对患者的皮肤软组织形成张力。其中，骨外固定器的基本操作步骤为复位、穿针和固定；在清创、探查的同时有效恢复骨折对位，并避免发生轴向旋转；对于闭合部位的骨折，一般可选择在小切口半直视或直视下实施手术。鉴于外固定支架穿针本身具有的局限性，可运用可吸收螺钉与可吸收线对不规则的散在骨块进行缠绕固定。对于不适宜进行穿针的骨块则选用钢针顶压以推向主骨间，并调整力线。将所有钢针与垫片和连接杆进行连接固定，并有效调整对骨折端的施力方式，稳定断端后行轴向加压固定。

术后管理：手术实施3 d内将针道用敷料封闭；术后1 d患者开始进行膝、踝关节的适度运动，并行肢体静脉泵以促进局部水肿消除；术后2周患者开始进行部分负重锻炼；术后6～12周时，依据患者的骨折稳定情况或愈合情况逐渐减少外固定夹垫的强度，与此同时可选择在术后8～28周时逐渐拆除外固定架。

1.3 统计学方法

检验指标资料的数据采用SPSS 13.0统计学软件分析，计数单位以χ2检验，以P＜ 0.05为具有统计学意义。

2 结果

所有患者术后均给予5～28个月的跟踪随访。1年后，共42例患者经外固定支架固定术治疗愈合，愈合率高达95.45%。3例患者在术后5～7个月时伤口基本愈合，但有局部骨折应力不愈合，表现出对支架固定的不适应感，术后7个月改用髓内固定。

3 讨论

伤后患肢疼痛、出现肿胀、局部压痛、畸形、可触及骨擦感、闻及骨擦音。当胫腓骨上端骨折时，尤其要注意有无胫前动脉、胫后动脉及腓总神经的损伤；还要注意小腿软组织的肿胀程度，有无剧烈疼痛，有无小腿筋膜间隔综合征的表现。踝关节局部肿胀、压痛和功能障碍是主要临床表现，骨折移位时可出现明显畸形。根据病史、临床症状、体征，结合X线片所示分析造成损伤的机制，确定骨折分类类型。不同方向的暴力，虽可发生同样的骨折，但其整复和固定方法则不尽相同[2]。

外固定支架治疗严重踝关节骨折的优点：①对骨折血供的保护作用由于胫骨下段血供特点的特殊性，对该处骨折血供的保护显得尤其重要。外固定支架的操作不需广泛剥离骨膜，必要时可有限切开，有限内固定，很大程度上保存了骨折的血供。②对损伤部位软组织的保护作用踝关节部位特别容易出现肿胀，手术和放置钢板等内固定材料势必增加局部软组织的张力。用外固定支架治疗就避免了手术创伤所致的局部肿胀和内固定材料所增加的局部体积，不至于造成局部软组织的明显损伤和张力增加，使复杂骨折进行有限内固定成为可能[3]。③通过外固定支架对踝关节进行牵引带关节的外固定支架还可允许踝关节进行一定范围的活动，这对骨折愈合、软骨的修复、预防踝关节粘连和僵硬显得特别重要。④通过外固定支架对踝关节进行牵引去除其机械应力，允许关节软骨自行修复。带关节的外固定支架还可允许踝关节进行一定范围的活动，以利于维持关节内间断流动，同时固定架为弹性固定，可使关节内流体静力学压力间断性增加，从而促进关节软骨的修复。

[1] 张海波，王义生，贾思明，等.胫骨干骨折合并踝关节损伤的手术疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2008，16（8）：635-637.

[2] 冯光，麦鸿飞.外固定支架治疗合并髁部骨折的胫骨干复杂骨折的疗效分析[J].中国医师进修杂志，2009，32（23）：38-40.

[3] 黄越，徐学权.踝关节骨挫伤的MRI诊断及鉴别诊断[J].中国医学计算机成像杂志，2008，14（4）：329-332.