腰椎椎弓根螺钉固定中进钉点及进钉方向的研究现状

秦志利 贾春英

石家庄市正定县燕赵医院,河北石家庄 050800

1 腰椎椎弓根的进钉点

目前研究从后路寻找椎弓根标志,从而确定椎弓根螺钉的进钉点的方法较多,国外有很多报道,归纳如下。

①Roy—Camille法[1]∶即过关节突关节的延长线与横突平分线交点下1mm为进钉点,螺钉与椎体上下终板平行。

②Magerl法[2]∶于Roy—Camille法相似,以固定椎体上下关节突外缘的垂线与横突平分线的交点为进钉点。

③Weinstein法[3]∶认为进钉点应位于上关节突的外下角,可避免损伤关节突关节,以免影响非固定节段的活动。

④Krag法[4]∶建议进钉点较Magerl法再靠外,其水平线为横突的上2/3与下1/3交线。我国医学专家针对国人的脊柱特点也作出了相应研究,归纳如下。

①单云官“十”字定位法[5]∶腰1—腰4在上关节突的乳突后缘中点画垂直线,在横突的副突上画水平线,两线交点为进钉点,腰5则在上关节突的乳突与横突的副突之间最深处交点。

②郑祖根[6]等提出∶横突中心线与上下关节突关节面纵向连线的交点为腰椎定位点。

③阎德强[7]认为∶乳突与副突之间的凹陷是椎弓根轴线的投影点,此位置较表浅,容易寻找,不用显露横突及关节突关节,创伤小。

④杜心如[8]认为人字嵴顶点为腰椎椎弓根进钉点,该点恒定存在,显露时创伤较小。

⑤崔新刚[9]等认为∶腰1-腰4以棘突上缘根部水平线与关节突关节中垂线交点作为进钉点,腰5在该点下方5mm处。

本文认为∶横突在人体存在很多变异,如两侧不对称、肥大、变小甚至缺如,均可造成定位偏差,且过多显露横突增加手术创伤和手术时间,所以不宜采取此类定位法。人字嵴恒定存在,变异少,在活体上易于辨认,不需显露横突及切开关节突关节的关节囊,可减少创伤,操作容易,但是以此为进钉点时,容易损伤脊神经后支的内侧支。

2 腰椎椎弓根的进钉方向

Roy—Camille法[1]进钉方向几乎是0°;Magerl法[2]在关节突外缘,螺钉与矢状面呈15°夹角;我国单云官“十”字定位法[5]以L1-L4向外侧倾斜5～10°,L5向外侧倾斜10～15°;这组资料让我们觉得比较迷茫,因为进钉点不同,进钉角度变化就很大。本文认为∶接近或在椎弓根中轴线上进钉最为理想,故进钉角度应在此点上L1-L4向外倾斜5～10°,L5向外倾斜10～15°为宜。总结国内外多种进钉点及进钉方向,没有一种方法相同。实际上,没有一种进钉点及进钉方向适用于所有椎弓根,甚至是同一种椎体的两侧椎弓根,所谓进钉点均是人为设定,应用于活体时,解剖标志会随着个体化差异而变化,包括年龄、性别、体重、退变、骨折及畸形等等。恪守某一种进钉点及进钉方向必然导致错误置钉,且进钉点及进钉方向也是相对可调整的,即进钉点偏外时,可适当加大进钉角度,以保证置钉的准确性。故目前应以个体化置钉为主,术前术后的影像学资料尤其重要,认真观察每一个椎弓根及相邻结构的解剖,包括椎体的形态及骨质,多种定位法综合运用,精心设计钉道走行方案,以保证每一枚螺钉均能够准确经椎弓根进入椎体。目前个体化置钉还有一发展方向,就是计算机辅助脊柱手术导航系统(CSSNS),即将脊柱三维定位系统,计算机医学图像处理及三维可视化相结合,整个置钉过程全部以计算机引导,完成。该方法创伤小,精度高,辐射少,使置钉安全性、准确性显著提高,是目前脊柱外科日益完善的新技术,具有临床应用的重要价值。

[1]Roy Camille R,Sallant G,Mazel C.Internal fixation of the lumbarspine with pedicle screw plating[J].Clin Orthop,1986(203)∶7-17.

[2]Magerl FP.Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with external sternal skeletal fixation[J].Clin Orthop,1984(189)∶125-141.

[3]Weinstein JN,Rydevik BL,Rauschning W.Anatomic and technical considerations of pedicle screw fixation[J].Clin Orthop Relat Res 1992(284)∶24-46.

[4]Krag MH,Van Hal ME,Beynnon BD.Placement of transpedicular vertebral screws close to anterior vertebral cortex[J].Description of methods,Spine 1989[J].14(8)∶879-883.

[5]单云官,李俊销,杨少华,等.椎弓根形态学观察及其意义[J].中国临床解剖学杂志,1988,6(4)∶219-223.

[6]郑祖根,唐天驯,董天华,等.52例胸腰椎椎弓根的解剖学研究与Roy-Camille椎弓根钢板的临床应用[J].中华骨·科杂志,1988,8(5)∶391-393.

[7]阎德强,谢志国,李炳辉,等.胸腰椎乳副突间凹进钉点的解剖学研究与应用[J].中国矫形外科杂志,2001,8(5)∶506-509.

[8]杜心如,赵玲秀,张一模,等.腰椎人字嵴顶点椎弓根螺钉进钉方法的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2002,20(2)∶86-88.

[9]崔新刚,丁自海,蔡锦方.胸腰椎棘突上缘根部与椎弓根关系的放射解剖学研究及意义[J].中国矫形外科杂志,2004,12(1)∶96-98.