肺癌术前纤维支气管镜检查的诊断价值

杨景伟 崇文玲 张 刚 王 彬

(山东省青州市人民医院心胸外科，青州 262500)

纤维支气管镜检查在肺癌术前的重要性越来越受到临床医师的重视。我们对2007年1月～2010年10月在我院进行术前纤维支气管镜检查的200例肺癌患者的临床资料进行回顾性分析，目的是进一步明确术前纤维支气管镜检查，对肺癌患者的气管、支气管病灶形态和特点进行直接观察和(或)检测，充分评估手术的切除范围和手术可行性，避免对失去手术指征的Ⅲb及Ⅳ期晚期肺癌患者进行手术治疗。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组200例，男123例，女77例。年龄27～71岁，(50．7 ±9．5)岁。168 例有刺激性咳嗽、咳痰，或咯血、血痰或胸痛、胸闷等症状，其中发热12例，声音嘶哑4例，上腔静脉压迫综合征1例;32例无明显症状，影像学提示肺部结节。188例X线胸片和(或)CT检查阳性，包括中心型肿块或阴影140例，周围性肺部结节、肿块或阴影48例，其中2例有胸腔积液，5例有肺不张，8例有阻塞性肺炎，19例有纵隔淋巴结转移;12例症状明显，X线胸片和(或)CT检查阴性，痰细胞学检查或纤维支气管镜活检、刷检和支气管肺泡灌洗术检查阳性。

病例选择标准:临床怀疑Ⅲb期以下肺癌，无论中央型还是周围型，无论影像学是否阳性，均行纤维支气管镜检查。

1．2 方法

均采用纤维支气管镜(EB－270S、富士能电子支气管镜)，使用钳检、刷检、支气管肺泡灌洗3种方法。局部麻醉包括超声雾化麻醉(2%利多卡因20 ml+阿托品0．5 mg吸入)和喷雾法(1%丁卡因溶液喷咽喉3～4次，1 ml可喷20～30次)。2%利多卡因喷雾鼻腔及咽喉部，每隔2～3 min喷雾1次，共3次，每次3喷。纤维支气管镜抵达可窥见的病变上方［1］，将其表面覆盖的分泌物、坏死组织、血迹予以清除，先刷检涂片，然后对准病变直视下活检，取组织2～3块。对纤维支气管镜下不能窥见病变者，根据CT资料，对相应支气管进行盲检、刷检和支气管肺泡灌洗术，所取标本送病理学、细胞学及细菌学检查。纤维支气管镜检查阴性者，行CT定位下经皮肺穿刺活检。病理结果为肺癌后，尽快进行手术。

2 结果

2．1 纤维支气管镜下表现

镜下表现［2］为:①增生型56例，支气管镜内有肉芽样、菜花样、结节样、息肉样的新生物;②浸润型48例，支气管黏膜充血、水肿、增厚、糜烂、管腔向心性狭窄;③外压型36例，气管、支气管腔壁受压变形，黏膜表面正常;④正常型60例，支气管腔、支气管黏膜未见异常，极少数见少量分泌物及出血。

病灶位于主支气管1例(0．5%)，双侧支气管3例(1．5%)。纤维支气管镜检查提示病灶浸润至同侧相邻叶支气管开口9例(4．5%)，侵及隆突3例(1．5%)，侵及对侧支气管腔 1 例(0．5%);发现声门狭窄2例(1．0%)，声带麻痹1例(0．5%);双源癌1 例(0．5%)。

2．2 肺癌的诊断及病理检查结果

纤维支气管镜检查敏感性70．0%(140/200)，中央型127例，周围型13例，12例X线胸片及胸部CT检查正常的早期肺癌均纤维支气管镜检查阳性。纤维支气管镜检查假阴性率30．0%(60/200)，中央型16例，周围型44例，其中41例经CT引导下经皮肺穿刺活检确诊，19例手术后病理确诊。

术后病理:鳞癌90例，腺癌61例，小细胞癌26例，大细胞癌17例，混合癌5例，双源癌(鳞、腺癌)1例。

2．3 手术方式及手术切除标本病理结果

纤维支气管镜检查后手术187例，包括肺叶/袖状肺叶切除术172例，肺段切除术9例，全肺切除术4例(左侧3例，右侧1例)，隆突切除术1例，主支气管肿瘤切除术1例。除19例经开胸肺叶切除病理活检确诊病例外，其余168例中，165例术后病理诊断与术前纤维支气管镜和(或)CT定位经皮肺穿刺病理诊断相同，3例术后病理诊断类型与纤维支气管镜病理诊断类型不同(术前为鳞癌、腺癌及腺癌，术后分别为小细胞肺癌、腺鳞癌及低分化鳞癌)。

13例肺癌(鳞癌4例、腺癌2例、小细胞癌6例、双源癌1例)，因纤维支气管镜检查发现新的病变，包括双侧支气管病变3例，病灶浸润至同侧相邻叶支气管病人不能耐受全肺切除6例，侵及隆突2例，侵及对侧支气管腔1例，双源癌1例，临床分期为Ⅲb及Ⅳ期，放弃手术。

3 讨论

肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管黏膜上皮。除Ⅲb及Ⅳ期外，肺癌应以手术治疗或争取手术治疗为主，并依据不同期别和病理组织类型，同时予以放射治疗、化学治疗和免疫治疗等综合治疗。术前纤维支气管镜检查是肺癌治疗的一个重要措施，不仅可以直接观察气管、支气管、叶支气管及段支气管等开口和内部情况，而且可以经纤维支气管镜直接对肿块进行活检或刷检和支气管肺泡灌洗检查，或对肺、肺门、纵隔淋巴结进行活检或刷检，为大部分患者提供更明确的细胞学、病理学诊断及更详细的临床术前TNM分期［3］，为临床上选择合理的诊疗方案提供重要依据，如手术方式、范围、时机等的选择，及新辅助化疗或放疗、化疗等的综合治疗。

凡有以下情况可进行纤维支气管镜检查［4］:①原因不明的咳嗽、间歇性血丝痰及胸痛，临床怀疑肺癌;②胸部X线检查有不明原因肿块;③原因不明的肺不张，一侧肺门增大;④难以解释的哮喘、声带或膈肌麻痹;⑤原因未明的胸腔积液;⑥年龄较大，同一部位反复发生肺炎。肺癌在纤维支气管镜检查下能见肿瘤直接征象，如见新生物、管壁浸润者约占50% ～70%，仅见间接征象者约为25% ～35%［5］。检查者在观察各个叶、段支气管后，要在病变或表现异常部位取活检和(或)刷检。若见肿物伴浸润病变，活检阳性率可达90%以上，刷检阳性率多为70% ～80%［5］。呈管壁浸润型者，刷检更重要，因为刷检取样的面积大，易得阳性。两者结合可提高诊断阳性率。

本组200例肺癌术前行纤维支气管镜检查，可以发现CT、X线检查或经皮肺穿刺诊断不能发现的重要征象和病变，这对肺癌的早期发现、诊断及有效手术治疗具重要意义。本组手术治疗187例，包括12例X线胸片和(或)CT检查阴性，但痰细胞学检查或纤维支气管镜活检、刷检和支气管肺泡灌洗术检查阳性的肺癌患者，术后病理证实为Ⅰa期肺癌［6］，不仅避免漏诊，而且达到早发现、早诊断及早治疗。因为临床上仍有少部分患者因肿瘤生长在气管、主支气管或段支气管壁内，肿瘤小或沿管壁浸润生长，X线胸片及胸部CT检查均不能发现病灶。对于这部分患者，如果临床医生单凭X线胸片及胸部CT就做出诊断，极容易造成漏诊和误诊。由于纤维支气管镜检查具有直观性，能够直接窥见亚段以上的支气管病变，因此对于这些患者惟有行纤维支气管镜检查才能发现病灶。

200例患者中，13例因纤维支气管镜检查发现新的病变，包括双侧支气管病变3例，病灶浸润至同侧相邻叶支气管6例(病人不能耐受全肺切除)，侵及隆突2例，侵及对侧支气管腔1例，双源癌1例，使肺癌的分期升到T4，而T4属于Ⅲb期，是不主张手术治疗的，应进行放、化疗等综合治疗，这13例Ⅲb及Ⅳ期肺癌放弃手术，避免了不必要的手术治疗。这说明纤维支气管镜检查的重要性。

纤维支气管镜还能发现其他一些重要情况，例如发现声门狭窄2例，声带麻痹1例，这对帮助判断是否喉返神经损伤或喉返神经肿瘤浸润有重要意义，对病人的诊断、手术治疗或内科治疗提供重要依据。

肺癌病人术前纤维支气管镜检查，不仅可以明确病灶形态和特点，评估支气管的手术范围，而且可以发现早期隐性肺癌及发现气管、支气管等的异常情况，对提高肺癌早期诊断率和手术治愈率，以及选择正确的治疗方法提供重要依据。

1 李树本，何建行，陈汉章．纤维支气管镜、胸腔镜诊治肺错构瘤43例报告．中国微创外科杂志，2006，6(9):653－654．

2 蔡永广，谢 馨．纤维支气管镜对肺部肿瘤的诊断价值分析．实用癌症杂志，2011，3(2):173 －174．

3 谢艳丽，杨玉梅，刘莉敏．纤维支气管镜联合取材对肺癌诊断的临床价值．临床肺科杂志，2010，12(12):1715 －1716．

4 邱栋发，黄窕姮，张招莲．肺癌患者纤维支气管镜检查的临床意义．中国内镜杂志，1999，5(2):39 －41．

5 Poe RH，Israel RH．当今纤维支气管镜适应症的评价．国外医学内科学分册，1992，19(10):446－448．

6 崔玉尚，马冬捷．肺癌的微创诊断技术进展．中国微创外科杂志，2011，11(11):1039 －1041，1051．