B超引导微通道经皮肾镜钬激光治疗上尿路结石105例

施润松 蒋 俊 李 翔 付永芬 董于华 张 辉 李 朝 刘麟骥 黎 健

(云南省昆明市西山区第三人民医院泌尿外科，昆明 650113)

上尿路结石(肾结石、输尿管上段结石)既往采用开放切开取石，1976年，Fernstrom和Johannson第1次真正意义上应用经皮肾穿刺建立的皮肾通道取石、套石成功，标志着经皮肾穿刺取石术的开始［1］。现今，微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)已成为治疗上尿路结石的首选主要方法。我院2008年9月～2011年12月采用B超引导穿刺微通道经皮肾镜下钬激光治疗上尿路结石105例，取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组105例，男68例，女37例。年龄18～73岁，(30．6±10．1)岁。术前均行 B超、泌尿系平片(kidneys，ureters and blandder，KUB)、静脉尿路肾盂造影(intravenous urogram，IVU)、常规肾脏CT，43例根据相关检查选择CT尿路成像(CT urography，CTU)。结石存留时间8个月 ～4年，(2.1±1．4)年。肾结石81 例，结石直径 1．5 ～3．5 cm，(2．5 ±1．8)cm，其中不完全性鹿角状肾结石2例，肾下盏结石18例，肾盂结石25例，肾盂输尿管连接部结石36例;输尿管结石16例，结石直径 1．0～1．8 cm，(1．2 ±0．7)cm，均在输尿管上段 L4以上;结石伴输尿管结石8例。右侧59例，左侧46例。轻度肾积水29例，中度肾积水47例，重度肾积水16例，无积水13例。既往行肾切开取石术3例，输尿管切开取石术8例，体外震波碎石术11例。

病例选择标准:①肾结石直径≥1．5 cm;②输尿管结石横径≥1．0 cm，结石位于L4横突以上;③非肾盏憩室结石;④非肾结石合并同侧恶性肿瘤;⑤非多囊肾、孤立肾、海绵肾、异位肾、马蹄肾、移植肾等结石;⑥无脊柱严重畸形;⑦体重指数(body mass index，BMI)≤30;⑧非妊娠期结石;⑨无未能控制的尿路感染;⑩无其他手术禁忌等。

1．2 方法

连续硬膜外麻醉72例，全身麻醉33例。先于膀胱截石位下，Wolf F8．0/9．8输尿管硬镜经尿道、膀胱、输尿管逆行达输尿管结石处或肾盂探查，再逆行置入F5输尿管导管尽量到达肾盂，做人工肾积水使用，留置F16导尿管。然后改俯卧位，腹部垫高使腰部与胸部水平，于肩胛下角线与腋后线间第12肋下或11肋间区域选择穿刺点。B超先扫描确定拟穿刺肾脏上、下极，B超探头纵扫描、横扫描交替全面扫描，了解肾积水状况，结石分布、大小、多少，肾实质厚度和肾窦，了解肝、脾、肠管、胸膜、肺等肾周围脏器与肾脏的对应关系，排除穿刺通道是否有脏器遮挡。确定好拟穿刺的肾盏、皮肤穿刺点、穿刺方向、穿刺角度、穿刺深度后，在B超实时引导下用18 G肾穿刺针向目标肾盏穿刺，穿刺的同时经逆行置入F5输尿管导管内注入生理盐水，拔出穿刺针芯如有液体从穿刺针鞘内快速溢出，则证实穿刺已成功。置入斑马导丝至少10～15 cm于肾盂内，以防穿刺通道丢失。尖刀沿穿刺针鞘切开皮肤1．0～1．5 cm，退出穿刺针鞘。筋膜扩张器顺斑马导丝从F6开始，以F2递增，扩张至F16，留置peel-away薄鞘。顺利建立经皮肾通道后，在视频监视器和灌注泵脉冲洗下，沿 peel-away薄鞘插入 F8．0/9．8输尿管硬镜，进入肾集合系统。探查和寻找结石，发现结石后将peel-away薄鞘远端罩住结石表面固定;如为输尿管结石则镜子沿肾盂输尿管连接部顺行达结石处。将合肥科瑞达65 W钬激光碎石机功率调整为习惯碎石功率35～60 W，沿输尿管镜操作通道置入365 μm钬激光光纤达结石边缘，采用“虫蚀样碎石”从结石边缘将结石粉碎至＜1～2 mm3颗粒甚至是粉末。碎石结束后，仔细检查各盏，确定无大结石残留。拔除F5输尿管导管，输尿管镜下顺行置入F5双J管作内引流。然后经peel-away薄鞘置入F14硅胶经皮肾专用肾造瘘管达肾盂作外引流。如因残石阻挡于输尿管内不能顺行置入双 J管，先经peel-away薄鞘置入F14硅胶经皮肾专用肾造瘘管达肾盂作外引流后，再次翻身改膀胱截石位，经输尿管镜下逆行置入F5双J管。术后常规监护对症处理，24 h后拔除尿管。术后3～7 d复查KUB平片，了解有无结石残留，如果有大结石残留，在术后1周行二期手术碎石或行体外震波碎石;如果无大结石残留，双J管位置正常，夹闭肾造瘘管24 h后无特殊不适，拔除肾造瘘管。术后2～6周膀胱镜下拔除F5双J管。

2 结果

100例单通道一期碎石取石，术后3～7 d复查KUB平片:91例结石取净，一期清石率 86．6%(91/105);9例残留小结石行二期MPCNL碎石或取石术，其中2例单通道二期术后仍小结石残留，患者放弃再行三期手术，改行ESWL后结石排净。3例穿刺已成功，行筋膜扩张器扩张后置入输尿管镜发现经皮肾通道已丢失，重新定位穿刺，通道丢失率2．9%(3/105)。5例穿刺失败，穿刺失败率4．7%(5/105):2例1～3次ESWL辅以中药排石治疗后结石排净;3例中转开放切开取石术。所有患者未行双通道或多通道取石，未发生胸膜及肠管等脏器损伤，无输血。手术时间 70～150 min，(80．5±10.2)min;术中出血量 20 ～100 ml，平均 50 ml。6例拔除肾造瘘管后肉眼血尿，平卧休息和抗炎止血处理后好转。17例拔除肾造瘘管后，皮肤造瘘口明显漏尿，行直立位或坐位，加强更换敷料后1～2 d漏尿停止。1例膀胱镜下拔除F5双J管过程中膀胱内未见F5双J管末端，输尿管镜进入输尿管约6 cm后见F5双J管末端已在输尿管管腔外，拔出F5双J管后观察无不适。105例随访8～32个月，(10．6±3．5)月，4例结石复发，因结石偏小行中医排石汤排石后治愈。

3 讨论

初期，我院对MPCNL的病例选择标准把握不严，在选择引导穿刺定位设备的持续性不强，有时X线，有时B超或CT，导致穿刺失败率、残石率及并发症均偏高，对开展MPCNL的信心打击过大，曾一度放弃MPCNL，改传统切开取石术。2009年起严格筛选病例，坚持采用超声引导定位穿刺，通道仅扩张至F14～F16(微通道)，穿刺成功率明显提高，我们认为MPCNL成功的关键在于:①选择合适病例;②精确引导定位穿刺;③微通道建立;④有效的碎石工具;⑤具有精准微创外科的哲学思维［2］。

3．1 选择合适病例

不是所有结石患者都需要手术，也不是MPCNL能处理所有的结石。如果手术医师对术前病人的选择，与所在医疗机构的条件和设备设施不匹配及手术经验不符，一味追求MPCNL，是盲目、危险、对患者不负责任的。根据结石的大小、形态、位置、肾积水的程度等将上尿路结石分为5种类型［3］:Ⅰ型，结石位于输尿管上段或肾盂，输尿管连接部(ureteropelvic junction，UPJ)或肾盂，合并肾中度积水;Ⅱ型，结石位于输尿管上段或UPJ或肾盂，合并肾重度积水;Ⅲ型，结石位于肾盂、UPJ或输尿管上段，合并肾轻度积水或无积水，肾实质厚度正常者;Ⅳ型，肾多发结石，结石除位于肾盂外，上盏、中盏、下盏的其中1或2个肾盏有结石;Ⅴ型，结石呈鹿角状，填充于肾盂和各肾盏内。Ⅰ、Ⅱ型病例是UPJ或肾盂结石合并中重度肾积水，B超引导下于第11肋间经肾中盏后组穿刺，多能满意碎石取石。Ⅲ型结石因无积水空间小或积水较少，建立通道难度颇大，穿刺失败率较高，早中期开展MPCNL者手术有较大的难度。Ⅳ型手术难度更大，选择肾中盏的后组盏或有积水的肾盏穿刺，建立主通道取出主要的结石，二期才能达到手术预期目的。应熟练开展Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，积累一定手术数量后再开展Ⅳ型手术。Ⅴ型，结石填充整个肾盂、肾盏，需要多通道及二、三期手术才能达到治疗效果，是手术难度最大、残石率最高的一型，早中期开展MPCNL者及一般医疗机构须慎重选择此型病例。通过结石分类和循序渐进的选择病例以后，穿刺成功率、清石率提高，上尿路结石患者得到合理安全的处理。

3．2 精确引导定位穿刺

选择B超引导对患者没有射线辐射损害，特别对手术医师需长期反复的操作环境没有职业危害;另外，选择超声引导比选择X线和CT引导更灵活、安全、实用。手术医师通过对彩色B超的原理，设备调试，不同组织脏器的声像的学习，能初步掌握超声医师所具备的技能。手术医师能在手术台上自如的左手握B超探头，右手持肾穿刺针，在B超监视下，动态扫描确定拟穿刺肾脏上、下极;纵切面、横切面交替全面扫描，了解患肾结石分布、大小、多少，肾积水状况，肾实质厚度，肾窦情况，不断调整后综合处理下能1针穿刺成功。超声引导的优点:①超声能多切面、多角度扫描肾脏，特别肾盏扩张和存在结石时能较准确地穿刺后组肾盏;②清晰显示肾实质厚度;③实时扫查，动态监视，动态了解肠管、肝、脾、胸膜、肺等脏器与肾脏的对应关系，排除穿刺通道是否有脏器遮挡;④B超设备简便，学习不复杂，可自如进出手术室，无辐射损害。

3．3 微通道建立

传统PCNL皮肾通道为F24～F36，术中创伤大，出血明显，术中术后发生并发症风险高。MPCNL皮肾通道为F14～F16，通道明显变细，术中摆动输尿管镜时对肾皮质的撕裂伤减小，出血少，术中术后输血率低。F14～F16的小通道显著地降低经皮肾镜术的风险，使手术输血率降低至1%以内，并发症和手术风险大大降低，手术成功率也随之提高［4］。

3．4 有效的碎石工具

65 W钬激光光纤通过内镜操作腔道抵达结石边缘，通过脉冲式激光碎石。粉碎后的结石体积为1～2 mm3颗粒甚至是粉末，较气压弹道或超声液电碎石后的结石体积小，很容易随水流冲出，一定程度上弥补微通道处理直径＞2 cm的大结石时手术时间延长的不足。钬激光直视下碎石，操作简便，组织损伤小，是理想的碎石工具。

3．5 精准微创外科的哲学思维

精准微创外科的哲学思维:精心管理、精密设计、精细操作的实际运用。微创手术比传统开放手术环节更多，视角和图像迥然不同，对设备器械依赖性更大，手术医师必须掌握B超操作，碎石系统钬激光机身保养，爱护光纤，调试灌注泵，摄录监视系统的电子光学镜头专业擦拭保养，输尿管镜各个细小元件的上油维护，就如同军人一样有了“精良武器”，是打赢仗的前提。术前要精心挑选与手术团队实力相匹配的病人、精心权衡病人受益与医方获利的共赢性、精心选择麻醉方式。术前、术中、术后要善于与患者和家属的沟通交流，很好的沟通交流后医疗中如有不足的情况处理也比较顺利。

1 曾国华，李 逊，主编．经皮肾镜取石术．北京:人民卫生出版社，2011．1 －3．

2 王秋生．精准微创外科的哲学思考．中国微创外科杂志，2011，11(2):101．

3 顾思平，毛厚平，辛 军，等．开展微创经皮肾镜取石术的病例选择及治疗决策(附453例报告)．中国微创外科杂志，2011，11(4):325－328．

4 郭应禄，主编．泌尿外科内镜诊断治疗学．北京:北京大学医学出版社，2004．121－130．