微创经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石术治疗肾、输尿管上段结石(附1870例报道)

张 韬 丁彦才 姜 旭 郭志涛 沈 军 马晓云 徐 亘 席海峰

(解放军第五医院泌尿外科，银川 750004)

微创经皮肾镜碎石术(minimally invasive percutaneous nephro lithotomy，MPCNL)因其微创、恢复快、可反复操作等优点已成为治疗肾、输尿管上段结石的主流方法。我院2007年8月～2012年5月采用该方法治疗肾、输尿管上段结石1870例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组1870例，男1180例，女690例。年龄22～74岁，平均43．8岁。肾区胀痛1596例，反复泌尿系感染35例，肉眼血尿239例。病程15天～8年，平均376天。均经B超、KUB+IVP或CTU确诊。左侧1046例，右侧824例。肾脏单发结石1365例(上盏376例，中下盏989例)，鹿角状结石42例，肾多发结石58例，海绵肾结石5例，肾憩室结石3例，结石长径 1．2 ～6．8 cm，平均3．3 cm;输尿管上段结石397 例，长径1．8 ～2．6 cm，平均1．9 cm。肾功能不全42例，血肌酐 196～423 μmol/L，(262±75)μmol/L，尿素氮 10．8 ～17．6 mmol/L，(10．6 ±3．7)mmol/L。术前常规行尿培养检查，342例尿培养阳性。

病例选择标准:＞2 cm的肾脏单发结石，或复杂性肾结石(鹿角状结石、肾多发结石、海绵肾结石、肾憩室结石);输尿管上段结石＞1．5 cm(L4椎体以上的输尿管结石)体外碎石困难，肾功能异常，中～重度肾积水。排除标准:存在出血性疾病或合并严重心肺功能不全不能耐受手术者。

1．2 方法

1．2．1 手术器械 合肥大族科瑞达30 W钬激光治疗仪;国产气压弹道碎石机;德国 Wolf F8．0/9．8输尿管硬镜;Urovision F4～F6双J管。

1．2．2 手术方法 全麻，截石位，膀胱镜下患侧留置输尿管导管滴注生理盐水制造人工肾积水。改俯卧位，腋后线或肩胛下线11或12肋间B超引导下定位，将18G肾穿刺针经皮穿至相应肾盏，见尿后通过穿刺针金属鞘引入0．035英寸斑马导丝，退出穿刺针，沿导丝横行扩大切口至1 cm左右，以F8筋膜扩张器为起始，逐渐扩张至 F16，置入 F8．0/9．8输尿管硬镜，寻找结石同时确定结石位置及大小。先用气压弹道探杆将较大结石击碎，再用钬激光碎石。单通道无法完全清除结石时，可在B超引导下建立第2或第3个微通道，辅助清理结石。处理完毕后在斑马导丝引导下放置双J管，置入输尿管镜观察双J管位置，通道有无明显出血，如出血可用钬激光止血。沿外鞘留置F12肾造瘘管，缝合并固定。术后3～7天复查腹部平片或泌尿系彩超，无结石残留后拔除肾造瘘管，如结石残留较多或较大(＞0．6 cm)，可1周后二期碎石。术后1个月拔除双J管。

2 结果

1868例成功建立经皮肾通道，其中22例一期建立2个通道，3例一期建立3个通道;2例建立通道失败(无积水肾结石，肾盂空间较小，1例术后1周再次行经皮肾镜手术成功建立通道，1例转外院治疗)。手术时间25～120 min，平均55 min。术后3～7天复查腹部平片或泌尿系彩超，一期结石清除率90．5%(1693/1870)，54例术后1～2周内在局麻下行二期(43例)或三期(11例)经原穿刺通道清石术，121例辅以体外冲击波碎石。36例术后高热(体温＞39℃)，其中19例血培养阳性，结合药敏结果抗感染治愈17例，2例出现全身炎症反应综合征，转ICU抗感染治疗治愈，3～5天后转入我科继续治疗;2例胸膜损伤，留置胸腔闭式引流1周治愈;12例术后4～7天大出血，出血量400～1500 ml，平均700 ml，1例出院16天突发大出血，均行超选择性肾动脉栓塞治疗。217例失访，1653例随访5～40个月，平均15个月，复查泌尿系彩超或腹部平片，76例(4．6%)结石复发(包括3例海绵肾)。42例术前肾功能不全者中，40例肾功能基本恢复正常，血肌酐116 ～223 μmol/L，(142 ±47)μmol/L，尿素氮 9．7 ～13．6 mmol/L，(10.1 ±1．7)mmol/L，2 例术后肾功能未见改善。

3 讨论

国内自李逊等率先应用微创经皮肾镜碎石术(MPCNL)治疗肾结石以来，随着手术器械的不断改进以及临床经验的不断积累，MPCNL已被临床广泛用于治疗肾、输尿管上段结石。李逊等［1］认为，MPCNL既保留PCNL的优点，又显著降低了手术的风险性，这使其在处理伴有肾功能不全或不能耐受手术的患者中具有更大的优越性。同时，动物实验显示，微通道经皮肾镜碎石术较标准通道术后出血发生率下降56%左右［2］。李建兴等［3］认为，经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术处理大的复杂性肾结石具有高效、安全、结石清除率高等优点。本组采用B超引导下MPCNL，一期结石清除率90．5%(1693/1870)，平均手术时间55 min。我们认为钬激光联合气压弹道碎石术疗效确切，对于硬度高、结石巨大者，先利用气压弹道强力碎石的优点将结石击碎，然后再结合钬激光蚕食法将结石完全击碎并冲出;对于鹿角状结石，单通道无法完全清除结石时，因其通道小，肾创面相对小，在建立多通道时有足够的空间，并不增加严重并发症的发生，故可考虑建立第二甚至第三通道，同时，如无法短时间内一次清除结石，为减少并发症的发生，可二期碎石或术后结合ESWL治疗。海绵肾腔内治疗较为困难，且容易复发，本组5例症状均明显，1例合并肾盂多发结石，均有手术指征，但术后需向患者交代MPCNL后复发率高等缺点，建议无明显症状时继续观察，待结石落入肾盂后再行腔内治疗。本组5例海绵肾治疗后随访4～16个月，3例结石复发。虽然MPCNL具有上述优点，但在病例选择标准上应严格把握手术指征及禁忌证，对于2 cm以内的肾结石能行ESWL时不考虑行MPCNL;而对于＞2 cm肾脏单发结石，合并严重并发症或存在手术禁忌时可考虑行患侧输尿管内支架管置入术后行ESWL;对于ESWL困难、鹿角状结石、肾多发结石、海绵肾、肾憩室结石以及肾积水、肾功能不全时，则不应犹豫，在无手术禁忌时需积极行手术治疗以解除梗阻，改善肾功能;对于＞1．5 cm L4椎体以上的输尿管结石，如存在体外碎石困难，肾功能异常或合并中～重度肾积水，可考虑行MPCNL。

经皮肾镜手术虽然相对于开放手术具有安全、微创等优点，但肾脏所特有的解剖特点及狭小的操作空间，并且需要人为建立经皮肾穿刺通道，故并发症的发生率相对较高，了解相关并发症，才能尽量避免并发症的发生，同时有利于缩短学习曲线，尽快掌握该项技术。PCNL术后主要并发症发生率1．1%～7%，大部分并发症都与穿刺皮肾通道有关［4］。术后出血、感染及胸膜损伤为常见并发症，输血率为 ＜1% ～10%［5］;25．8% ～37．0%的患者可出现发热，而高热的发生率约为0．8% ～10．5%，感染性休克为0．25%［6，7］。肋间穿刺时气胸发生率高达4%～12%，腹腔内脏器损伤较少见，也有脾脏、肠道损伤的报道［4］。本组12例术后大出血(出血量平均700 ml)，行超选择性肾动脉栓塞治疗。本组27例输血，输血率为1．4%，与文献报道基本相符。36例(1．9%)术后高热(体温 ＞39℃)，其中19例血培养阳性，以大肠杆菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯杆菌为主，2例出现全身炎症反应综合征，转重症监护室治疗。2例(0．1%)胸膜损伤，无其他严重并发症发生。我们认为，减少并发症需做好以下几点:①采用B超定位方便、灵活，建立通道时依据穿刺结果实时调整，穿刺位置多考虑肾中盏或下盏入路，当需要多通道碎石时可采用标准通道辅以微通道碎石;②穿刺时如穿刺针通道出血较多，可利用B超重新定位换盏或换角度选择穿刺通道，切忌盲目、蛮力扩张通道，必要时终止手术，以免造成更大的伤害;③使用筋膜扩张器扩张通道时应左右旋转，动作轻柔，有2次落空感后即停止扩张，宁浅勿深，减少肾损伤，如通道过浅，可在肾镜置入后直视下调整通道深浅;④如通道出血过多，先电凝，直视下止血后继续碎石，或随时终止手术，待二期行手术治疗;⑤如结石较大或完全鹿角状结石，充分发挥弹道碎石优势，待结石击碎后换用钬激光蚕食法碎石，如单通道无法取净结石或碎石困难，及时建立第二或第三通道，切忌盲目腔内摆动等操作造成肾实质及集合系统损伤，或可考虑二期碎石;⑥碎石时灌注泵压力随时调整，当视野不清或清石时考虑使用高压(400～500 mm Hg)灌注冲洗，当视野清晰时及时调整灌注泵压力至低压(200 mm Hg)，减少术后发热、容量超负荷、电解质紊乱以及肾周液体外渗等发生机率［8］。

经皮肾镜术后出血是常见并发症之一，通常情况下经对症治疗后出血可停止，但少部分患者经保守治疗无效［9］。栓塞时机如何确定?我们认为:①术后3天肾造瘘管仍持续引出新鲜血液，经止血、补液等对症治疗无效，且血红蛋白持续下降时;②手术3天后日常生活后的反复出血，包括肾造瘘管持续引出新鲜血性尿液，尿管引流新鲜血性尿液，或反复出现膀胱填塞症状时;③术后肾造瘘管拔出后的突发大量新鲜血尿(200 ml以上)，经治疗好转后再次出现新鲜血尿者，即使经药物治疗有效，仍需考虑行超选择性肾动脉栓塞术。本组1例行MPCNL术后出院16天，在家突然出现大量新鲜血尿，急诊入院后经保守治疗血尿缓解，但期间反复出现血尿，最终在血管造影下发现肾动静脉瘘形成，最终行超选择性肾动脉栓塞后治愈。对于上述情况，应积极处理，不应犹豫。

虽然微通道经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石具有微创、疗效满意、安全可靠等优点，但要注意并发症的预防［10］，熟练掌握此项技术是减少并发症的前提，术后应加强对并发症的治疗。

1 李 逊，何朝辉，曾国华，等．上尿路结石的现代治疗方法的探讨(附5178 例报告)．临床泌尿外科杂志，2004，19(6):325 －327．

2 李 逊，吴开俊．多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾石．中华泌尿外科杂志，1998，19(8):469 －470．

3 李建兴，田溪泉，张军晖，等．经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察．临床泌尿外科杂志，2004，19(9):534－535．

4 Carey RI，Siddiq FM，Guerra J，et al．Conservative management of a splenic injury related to percutaneous nephrostolithotomy．JSLS，2006，10(4):504 －506．

5 Lingeman JE，Lifshitz DA，Evan AP．Surgical management of urinary lithiasis．In:Walsh PC，ed．Cambell’s Urology．8th ed．Philadelphia:Saunders，2002．3361 －3451．

6 de la Rosette J，Assimos D，Desai M，et al．The Clinical Research Office of the Endourological Society percutaneous nephrolithotomy global study:indications，complications，and outcomes in 5803 patients．J Endourol，2011，25(1):11 －17．

7 Hosseini MM， Basiri A， Moghaddam SM． Percutaneous nephrolithotomy of patients with staghorn stone and incidental purulent fluid suggestive of infection．J Endourol，2007，21(12):1429－1432．

8 万久恺，郝 斌，李宝兴．微创经皮肾穿刺取石术中灌注相关问题．中国微创外科杂志，2010，10(4):333 －336．

9 李 程，刘利权，严景元，等．微创经皮肾穿刺钬激光碎石、取石治孤立肾结石(附15例报告)．中国微创外科杂志，2010，10(4):302－303．

10 覃 斌，黄向华，李长赞，等．微造瘘经皮肾输尿管镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石．中国微创外科杂志，2008，8(11):1052－1053．