经皮扩张气管切开术在重度颈髓损伤颈椎前路或前后路联合手术后人工气道中的应用

李 强 安卫红 白 宇 刘 飞 么改琦 朱 曦

(北京大学第三医院危重医学科，北京 100191)

急性完全性颈脊髓损伤患者，由于支配呼吸肌的运动神经功能受到影响，呼吸肌力量减退甚至完全丧失，导致呼吸功能受到严重影响，痰液排出障碍，需要长期保留人工气道，呼吸机辅助呼吸和吸引痰液。经皮扩张气管切开术是一项床旁进行的气道开放技术，较传统的气管切开术具有快速、创伤小、手术操作精确、易掌握、成功率高、并发症少等优势［1］。颈前路或颈前后路手术，由于位于颈前部的手术切口与经皮扩张气管切开手术的切口距离很近，在颈前路或颈前后路手术后早期进行经皮扩张气管切开术，是否会引发颈椎手术区域出现感染等并发症，是一个值得探讨的问题。2012年1月～2013年3月，我科对急性颈脊髓损伤颈前路和颈前后路手术后需要长期保留人工气道的17例患者在术后早期(5～11 d)进行经皮扩张气管切开术，取得非常满意的效果，无手术切口和深部组织感染等并发症，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组17例，男11例，女6例。年龄24～69岁，(43．8±14．0)岁。均为重度颈脊髓损伤，损伤最高平面C31例，C46例，C57例，C63例。按国际常用的颈脊髓损伤严重程度分型［2］，颈脊髓损伤程度为美国脊椎损伤协会分级(ASIA)A级7例，B级10例。于我院骨科接受颈前路(12例)或颈前后路(5例)切开复位内固定手术，手术距气管切开时间5～11 d，(5．9 ±1．6)d。颈椎手术均采取横行切口，根据颈椎损伤节段定位。

入选标准:颈脊髓损伤ASIA A、B级;颈脊髓闭合性损伤;于我院骨科接受颈前路或颈前后路切开复位内固定手术，术后反复尝试脱离呼吸机治疗失败，或气道分泌物较多，咳嗽力量严重减退甚至消失，拔除人工气道后有窒息风险，需要长期保留人工气道。

1．2 方法

1．2．1 术前准备 阅读胸部正位片，通过胸片及查体判断气管位置有无偏斜(本组均未见明显偏斜)，凝血功能无明显异常(凝血酶原时间延长＜3 s，凝血酶原活动度＞50%，纤维蛋白原＞2 g/L)，血小板计数＞80×109/L。正在使用低分子肝素抗凝预防深静脉血栓者，经皮扩张气管切开术前如无明显出血倾向不停用低分子肝素治疗(本组4例用低分子肝素，其中3例气管切开时未停用，1例因吸痰时口腔气管内有血性分泌物，停低分子肝素48 h后气管切开)。

行经皮扩张气管切开术前均有经口气管插管。其中4例已拔出气管导管，但咳痰无力，需反复经鼻置管至气管内吸痰，患者发生气道梗阻的风险很大，在气管切开前插入经口气管插管;另13例因颈椎损伤后咳痰无力，无法撤离机械通气。经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，气管切开过程中给予充分的镇静镇痛，附加局部使用利多卡因浸润麻醉，保证操作过程中患者无明显不适感。

气管切开前生命体征(血压、心率、血氧饱和度)平稳(其中4例由于颈脊髓损伤后交感神经功能抑制，需小剂量去甲肾上腺素持续静脉泵入维持血压于正常范围)。

1．2．2 手术方法 采用深圳市益心达医学新技术有限公司生产的经皮气管切开导管套装［注册号:粤食药监械(准)字2008第2660263号］。操作步骤:病人仰卧位，垫肩枕呈头后仰位以暴露气管。消毒铺巾后，2%利多卡因5 ml局部浸润麻醉，在胸骨上切迹上约2横指(2～3 cm)处颈前正中皮肤做横切口(如颈部过短，取胸骨上切迹与甲状软骨下缘连线的中点)。选择经皮气管切开切口位置时不考虑与颈前路手术切口距离远近。本组经皮扩张气管切开术的切口距离颈前路手术切口的最近距离为1．2～4．7 cm，(2．41 ±0．92)cm。具体手术步骤按照文献［3］。

2 结果

17例均成功行经皮扩张气管切开术，操作时间10～30 min，(14．8 ±4．8)min。术后生命体征(血压、心率、体温、血氧饱和度)无明显变化。未见明显出血(每日仅需更换一次小纱布切口敷料，气道内未吸出新鲜血性液)，无气管切开部位感染，无颈前路手术切口及切口深部感染(局部皮肤无红肿热痛表现)，无颈部血管神经、食管损伤。16例经皮扩张气管切开后2～7 d，(3．3±1．6)d顺利撤离机械通气，1例气管切开后11天带呼吸机转回当地医院继续治疗。

3 讨论

经皮扩张气管切开术是一项床旁进行的气道开放技术，因创伤小、并发症发生率低、手术操作简单等特点，在ICU危重病人中的运用日渐增多。一般ICU医生经过培训均能独立完成。

颈脊髓损伤患者并发呼吸衰竭等呼吸系统并发症是导致死亡的最主要原因［4］。有研究证实，重度颈脊髓损伤患者早期经皮扩张气管切开手术可降低呼吸系统并发症发生率［5］。

对于重度颈脊髓损伤行颈前路切开复位内固定的患者，术后行经皮扩张气管切开术具有一些特殊性。颈前路的手术切口一般选择横行切口(本组均为横行切口)，切口位置根据颈椎损伤节段选择，一般切口定位方法为:C2～C3损伤的患者，切口位于下颌骨下缘水平;男性患者C4～C5损伤时切口位于甲状软骨下缘，C6～C7损伤时切口位于甲状软骨下缘约2 cm;女性患者根据X线片颈椎节段选择相应解剖部位定位切口位置。经皮扩张气管切开的切口位于颈前正中，位于第2～4气管软骨环处。因而两者切口选择部位距离非常近。颈前路手术需要切开颈前部肌肉，包括颈阔肌、颈筋膜，暴露气管食管后，牵开气管食管，暴露颈椎。经皮扩张气管切开手术需要穿刺和扩张颈前肌肉和气管前壁。二者的手术操作深部区域距离很近，甚至有部分重合。因此，在颈前路术后早期进行经皮扩张气管切开手术是否会引起颈前路手术切口和深部组织感染一直是临床医生比较关注的问题。早在1995年，Northrup等［6］就提出患者在颈前路和颈前外侧路切开复位内固定术后早期行气管切开手术或经皮扩张气管切开手术，由于这两项操作距离较近，甚至有可能在同一部位，有可能导致二者交叉感染，严重者会导致颈部手术区域感染。由于颈椎手术大多需植入内固定器械，一旦出现感染，不易控制，严重者可能导致中枢神经系统感染。此后有多项国外研究报道［6～9］经皮扩张气管切开术由于对患者的损伤很小，即使在颈前路手术后早期进行其并发症也很少，与颈前外侧手术切口的交叉感染率非常低。因此，经皮扩张气管切开术在颈前外侧切开复位内固定术后早期实施是安全高效的。

本组颈椎损伤程度均为ASIA分级重度(A级和B级)，实施经皮扩张气管切开术后均未出现局部大量出血，无临近器官组织损伤(包括甲状腺、颈部大血管和神经、食管)，也再次印证了此项技术的安全可靠性。

那么，颈前路手术后患者行经皮扩张气管切开术的时机如何把握呢?目前相关文献报道较少。较早的2项国外相关临床研究［9，10］提出，颈前路术后5日后行经皮扩张气管切开术不会导致颈前路手术切口和切口深部感染。这也是本研究选取颈前路术后气管切开时间的主要参考资料。Berney等［8］报道，颈前路术后(3．8±2．6)d行气管切开，无颈前路手术切口或切口深部感染。Babu等［11］报道20例颈前路切开复位内固定术后0～17 d(平均6．9 d)行经皮扩张气管切开术，同样均未出现颈前路手术切口和深部组织的感染。

但迄今为止，关于颈前路手术后患者行经皮扩张气管切开术的时机尚未达成共识。本研究证实颈前路术后5日后行经皮扩张气管切开术不会导致颈前路手术切口和切口深部感染。我们认为，经皮扩张气管切开手术切口较小，本组切口均不超过2 cm，采取穿刺扩张皮肤、皮下组织和颈前肌肉的方法，损伤组织的范围很小，且为无菌消毒后操作，因而经皮肤导致深部组织感染的可能性很小。由于颈前路手术5日后，手术操作区域已形成粘连，在留置气管切开导管期间，气管内分泌物经气管切开处间隙进入颈前路切口深部组织导致感染的机会也很小。只要在气管扩张过程中注意扩张力度，不要过度扩张气管，气管切开导管的气囊可以避免气管内的分泌物大量溢出至颈前深部组织。另外可能也与颈前路手术的部位与气管切开部位的距离、两项操作中操作者的操作技巧、术后切口的换药护理等有一定关系。由于本组样本量较小，尚需更多病例验证颈前路术后接受经皮扩张气管切开的安全时间。

1 徐 敏，赵 娟，郑慧萍，等．经皮扩张气管切开术在心外科的临床应用价值．中国微创外科杂志，2009，9(2):137－140．

2 Marino RJ，Barros T，Biering-Sorensen F，etal．International standards for neurological classification of spinal cord injury．J Spinal Cord Med，2003，26 Suppl 1:S50 － S56．

3 Cho YJ．Percutaneous dilatational tracheostomy．Tuberc Respir Dis(Seoul)，2012，72(3):261 －274．

4 Yugué I，Okada S，Ueta T，et al．Analysis of the risk factors for tracheostomy in traumatic cervical spinal cord injury．Spine，2012，37(26):1633－1638．

5 Leelapattana P，Fleming JC，Gurr KR，et al．Predicting the need for tracheostomy in patients with cervical spinal cord injury．J Trauma Acute Care Surg，2012，73(4):880 －884．

6 Northrup BE，Vaccaro AR，Rosen JE，et al．Occurrence of infection in anterior cervical fusion for spinal cord injury after tracheostomy．Spine，1995，20(22):2449 －2453．

7 Ganuza JR，Garcia Forcada A，Gambarrutta C，et al．Effect of technique and timing of tracheostomy in patients with acute traumatic spinal cord injury undergoing mechanical ventilation．J Spinal Cord Med，2011，34(1):76 －84．

8 Berney S，Opdam H，Bellomo R，et al．An assessment of early tracheostomy after anterior cervical stabilization in patients with acute cervical spine trauma．J Trauma，2008，64(3):749 －753．

9 O’Keeffe T，Goldman RK，Mayberry JC，et al．Tracheostomy after anterior cervical spine fixation．J Trauma，2004，57(4):855 －860．

10 Ball PA．Critical care of spinal cord injury．Spine，2001，26(24 Suppl):S27－S30．

11 Babu R，Owens TR，Thomas S，et al．Timing of tracheostomy after anterior cervical spine fixation．J Trauma Acute Care Surg，2013，74(4):961－966．