尿道黏膜麻醉下输尿管镜技术处理输尿管中下段石街

李明杰 魏 巍 刘 霞 王祥涛 杨 彬 孙晓璐 张见超 郭 松 徐 洋

(山东省交通医院泌尿外科，济南 250031)

随着上尿路结石微创处理技术的应用以及术后输尿管支架管的留置，输尿管中下段石街的形成越来越多;尽管体外冲击波碎石在输尿管结石的治疗中有较高的成功率，但在输尿管下段有阻塞及石街形成时有很大的局限性，并且反复碎石容易造成残石与输尿管黏膜粘连，成功率不高。采用全麻或连续硬膜外麻醉下输尿管镜微创处理石街是一种重要方式。2008年10月～2012年10月，我院对37例输尿管镜下碎石取石或体外冲击波碎石术后形成输尿管中下段石街的病例，在尿道黏膜麻醉下拔除双J管的同时，对输尿管中下段石街进行气压弹道碎石，取得良好疗效，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组37例，男29例，女8例。年龄33～75岁，平均54岁。输尿管上段结石行输尿管镜下碎石并留置双J管14例，因肾盂或肾上盏＞2 cm结石家属拒行或不适于经皮肾镜取石而选择置入双J管后行体外冲击波碎石23例，术后2周复查发现在输尿管中下段形成石街，腹部平片(KUB)显示石街在原位无移动均超过2周(2～4周，平均2.7周)。石街1.5～3.6 cm，平均1.9 cm。右侧24例，左侧13例。位于中段3例，下段34例。功能性孤立肾造成的慢性轻度肾功能不全4例，单纯轻度输尿管末端狭窄6例。合并高血压、冠心病21例，轻度脑血栓后遗症6例。

病例选择标准:输尿管中下段石街，长度＜4 cm。

1.2 方法

门诊手术。截石位，患侧下肢较对侧稍低。常规消毒，铺巾。2%利多卡因行尿道黏膜麻醉(男性注意使麻醉剂与后尿道黏膜充分接触)，将Wolf F8.0/9.8半硬性输尿管镜表面涂体腔器械导入润滑剂(舒泰)，经尿道缓慢进入膀胱，寻见双J管，拔出体外，复涂舒泰，再次进镜，沿输尿管间嵴找到患侧输尿管口，经可控液压灌注泵泵入0.9%氯化钠溶液液压扩张，压力≤15 kPa，进镜达结石远端，一旦进镜，立即控制注水量，可直接用输尿管钳钳夹取石，将较大结石压在管壁上，以瑞士EMS第三代气压弹道碎石机0.8 mm探针、气压8.0 bar单发或轻触连发脉冲将结石粉碎取出。术后均不留置双J管，不留置尿管。患者排空第一次小便无明显不适及尿液中无明显血块后离院。术后常规口服抗生素3天，嘱患者多饮水，2周后行X线或B超检查以了解术后结石情况，无残石或结石碎片＜3 mm且≤2枚即为手术成功，低于指南规定标准［1］。

2 结果

36例在局麻下完成手术;1例男性左输尿管中段1.7 cm石街，因不能耐受置镜致碎石探针无法触及结石而入院在腰麻硬膜外联合麻醉下手术。手术时间15～54 min，平均37 min。36例一次手术成功，取石成功率97%(36/37)，术后血尿32例在24小时内消失，4例24～48小时血尿消失，无发热，均无须住院，无明显腰痛及尿频、尿急等膀胱刺激症状。2周后36例行X线或B超检查，均未发现明显结石残留。

3 讨论

输尿管镜碎石取石术国外多选择全身麻醉，国内多选择硬膜外麻醉或腰麻硬膜外联合麻醉，采用局麻的较少报道。Skolarikos等［2］认为，随着输尿管镜技术及设备的进步，输尿管下段结石的治疗，有由住院治疗向门诊治疗发展的趋势。

局麻操作简单、省时，术前无需灌肠禁食，术后即可进食，患者一般术后当天即可回家，无须住院，且避免其他麻醉方式如硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞对全身的影响。由于对输尿管的影响较小，术后可以不留置双J管，避免双 J管的相关并发症［3，4］。Söylemez等［5］采用局麻下应用输尿管硬镜拔除支架管，认为和膀胱软镜一样患者耐受性好，痛苦小，安全，廉价。李叶平等［6］认为尿道黏膜表面麻醉下行输尿管镜气压弹道碎石安全可行，降低了治疗费用及术前准备时间，减少其他麻醉方式可能引起的并发症。易飞等［7］对老年输尿管结石在局麻下施行输尿管镜下碎石取石治疗，取得较好效果。

我们分析输尿管镜术中出现疼痛主要原因有二:一是进镜时尿道疼痛;二是肾盂压力过大引起疼痛。尿道黏膜麻醉可大部分解决前一个问题。减轻肾盂的压力可以通过以下几个方面实现:①具有熟练的输尿管镜技术，动作轻柔，操作耐心细致。输尿管镜碎石取石的成功除了与结石的位置、大小有关外，还与术者的经验、技术有关。操作者的技能已经被欧洲泌尿外科指南列为成功因素之一［8］。②术前向患者告知术中可能出现的疼痛，使其有足够的心理准备。③入镜时充分润滑。据此认为在局麻下应用输尿管硬镜拔除支架管的同时处理输尿管中下段石街可行，且术后不再留置支架管。

本组结果表明，对输尿管镜下碎石取石或体外冲击波碎石术后形成输尿管中下段石街的病例，由于经过了支架管较长时间的扩张，管腔已经增宽，且患者对输尿管管腔及膀胱内的异物刺激有了一定的耐受，在局麻下拔除双J管的同时，处理输尿管中下段石街是可行的，尤其由于女性尿道较短，尿道与输尿管所形成的夹角较易调整，一般都能成功，且可以在门诊施行，费用少。但此方法需要较丰富的临床经验，对初学者不太适合。

1 那彦群，叶章群，孙 光，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京:人民卫生出版社，2011.275.

2 Skolarikos AA，Papatsoris AG，Mitsogiannis IC，et al.Current status of ureteroscopic treatment for urolithiasis.Int J Urol，2009，16(9):713－717.

3 Yachia D.Recent advances in ureteral stents.Curr Opin Urol，2008，18(2):241－246.

4 Ibrahim HM，Al－Kandari AM，Shaaban HS，et al.Role of ureteral stenting after uncomplicated ureteroscopy for distal ureteralstones:a randomized，controlled trial.J Urol，2008，180(3):961 －965.

5 Söylemez H，Sancaktutar AA，Bozkurt Y，et al.A cheap minimally painful and widely usable alternative for retrieving ureteral stents.Urol Int，2011，87(2):199 － 204.

6 李叶平，梁志翁，王思齐，等.黏膜表面麻醉下输尿管镜气压弹道碎石214例临床分析.中国内镜杂志，2007，13(10):1082－1083.

7 易 飞，杨长庆，杨佐炎，等.尿道黏膜表面麻醉下输尿管镜术治疗老年人输尿管结石.中国内镜杂志，2010，16(3):275－279.

8 Tiselius HG，Ackermann D，Alken P，et al.Guidelines on urolithiasis.Eur Urol，2001，40(4):362 －371.